8.喉痹(2016)

喉痹上海中医药大学附属曙光医院滕磊《中医耳鼻咽喉科学》系列课件内容提要★掌握喉痹的概念、病因病机、诊断要点、辨证要点和治疗；●熟悉喉痹的鉴别诊断一.概述喉痹的概念•喉痹是指以咽部疼痛或异物感等其他不适为主要症状的咽部疾病。咽部红肿或喉底有颗粒状突起为其主要特征。•一般因外邪壅遏肺胃或脏腑虚损、咽喉失养所引起。•急性发作者以实证居多，反复发作久病不愈者以虚证居多。临床特点4.病程：急性发作或迁延不愈。3.特征：咽部红肿或喉底颗粒样突起。2.特点：咽部疼痛或不适。1.部位：发生在咽部。咽部红肿喉底颗粒正常口唇释名•喉，在古代文献中所指的解剖范围包括现在所说的咽部与喉部。•痹，闭塞不通之意。•《素问玄机原病式》：“痹，不仁也，俗作闭，犹闭塞也。”始载书籍历代文献主要观点别称《五十二病方》《素问·阴阳别论》曰：“一阴一阳结，谓之喉痹”。广义喉痹狭义喉痹风热喉痹、风寒喉痹、阴虚喉痹、阳虚喉痹、帘珠喉痹、红喉、帘珠喉等历史沿革《素问·阴阳别论》曰：“一阴一阳结，谓之喉痹。”这句话怎么理解？•后世把这句话奉为辨证喉科疾病的纲领。•结：聚合，凝聚、联合的意思。•《说文解字》：“结，两绳相钩连也。”什么是“结”？主要观点•“一阴”指手厥阴心包经；“一阳”指手少阳三焦经。王冰《内经疏注》：“一阴谓心主之脉，一阳谓三焦之脉。三焦、心主，脉并络喉，气热内结，故为喉痹。”这是从十二经的阴阳角度来解释的。三阴三阳中，一阴为厥阴，二阴为少阴，三阴为太阴。一阳为少阳，二阳为阳明，三阳为太阳。不同观点有疑问或不同见解的意见主要有二点：•五脏六腑经脉均循行于咽喉，并且《内经》各篇散在论述了喉痹的发生和各条经络的关系，所以，用“厥阴”和“少阳”来解释“一阴”和“一阳”是否有局限？•临床上，喉痹除了热的证型外，还有虚、实、寒等证型，王冰认为“气热内结”是喉痹的病机是否完善？广义喉痹•一是咽喉口齿疾病的总称。如：清·石顽《咽喉症类》：“喉痹乃喉症之总名。”•二是泛指咽喉肿塞、水浆不得入等为主要症状的咽喉急重症。如：隋·巢元方《诸病源候论》：“喉痹者，喉里肿塞痹痛，水浆不得入也……风毒克于喉间，气结蕴积而生热，致喉肿塞痹痛”。狭义喉痹•随着历史的演变，后世医家临床实践的深入，后来把“喉痹”作为一种独立的疾病与喉风、乳蛾、喉痈等病区分开来（狭义喉痹）。如：清·沈善谦《喉科心法·单蛾双蛾》：“凡红肿无形为痹，有形是蛾”。预后及转归起病急者，及时治疗，多可痊愈。治疗不彻底，易反复发作。反复发作者，症状顽固，但中医辨证治疗，大多预后良好。西医学的急性咽炎、慢性咽炎可参考本病辨证施治。■本质：是咽黏膜、黏膜下组织及其淋巴组织的急、慢性炎症。西医诊治参考二.病因病机病因病机总括急性者一般是外邪侵袭，邪毒壅结于咽，或外邪不解，肺胃蕴热，内外邪热搏结于咽所致；慢性者多为脏腑虚损、咽喉失养所引起。病因病机图示起居不慎—风邪外袭—肺失宣降，壅结咽喉外邪雍盛传里—复感外邪—熏蒸咽喉热病或劳伤—肺肾阴虚—虚火上炎咽喉脾胃虚弱—咽喉失养，胃逆不降脾肾阳虚—寒闭咽喉或虚阳浮越上浮咽喉气机不畅—气滞痰凝血瘀—结聚咽喉喉痹①②西医病因病机概述急性咽炎的病因病毒感染细菌感染物理化学因素以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒引起者多见，鼻病毒及流感病毒次之，病毒多通过飞沫和亲密接触而传染。病毒感染以链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌为主，其中以A组乙型链球菌引起者症状较重。若细菌或毒素进入血液，甚至发生远处器官的化脓性病变，称急性脓毒性咽炎。细菌感染如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。物理化学因素急性咽炎的病理咽粘膜充血，血管扩张及浆液渗出，使粘膜上皮及粘膜下水肿，并可有白细胞浸润。粘液腺分泌亢进，粘膜下淋巴组织受累，由于淋巴细胞的积聚，使淋巴滤泡肿大。如病情进一步发展，则可化脓，粘膜表面有白色点状渗出物。慢性咽炎的病因•局部因素①急性咽炎反复发作。（主要原因）②上呼吸道慢性炎症刺激。③烟酒、粉尘和有害气体刺激。④职业（教师、歌者）和体质因素。•全身因素其他慢性病，如贫血、胃食管反流病、肝肾疾病、内分泌紊乱、维生素缺乏、自主神经失调、免疫功能紊乱等。慢性咽炎的病理分型单纯性咽炎肥厚性咽炎萎缩性咽炎•1．慢性单纯性咽炎：较多见。病变主要在黏膜层，表现为咽部黏膜慢性充血，黏膜下结缔组织及淋巴组织增生，黏液腺肥大，分泌亢进。•2．慢性肥厚性咽炎：黏膜慢性充血、肥厚，黏膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增生，形成咽后壁颗粒状的隆起，有时甚至融合成片。若咽侧索淋巴组织增生，则该处呈条索状增厚。•3.萎缩性咽炎：常由萎缩性鼻炎蔓延而来，病因不明，临床上很少见。主要病理变化为咽部腺体和黏膜萎缩。三.诊断要点（急性）喉痹•流行病学：男女老幼均可发病。秋冬与冬春之交发病率略高。•病史：感受风寒/过食辛辣/烟酒粉尘等刺激•主要症状：咽痛。吞咽时加剧。•伴随症状：常伴有不同程度的恶寒、发热、头痛、咳嗽等。•体征：咽部黏膜弥漫性充血肿胀。•持续时间：1周左右（慢性）喉痹•流行病学：无年龄、性别、地域等差异。•病史：咽痛反复发作/长期粉尘、烟酒、刺激性气体等的刺激/嗜食辛辣•主要症状：咽部异物感/咽部干燥灼热感/咽痒不适/咽部疼痛•伴随症状：可伴有咳嗽、咯痰。（咽部异物感不适及分泌物刺激引起）•体征：咽部黏膜慢性充血，黏膜肥厚增生，咽后壁颗粒状隆起；或见咽黏膜干燥。•持续时间：反复发作或迁延不愈。急性咽炎的并发症•向上——中耳炎鼻窦炎•向下——喉炎、气管支气管炎及肺炎•血行——急性肾炎、风湿热及败血症等四.鉴别诊断（急性）喉痹•喉痹咽痛剧烈，起病急者须与乳蛾和喉关痈相鉴别鉴别要点喉痹（急）乳蛾（急）发病部位咽部扁桃体病因病机风邪或肺胃热盛风邪或肺胃热盛主要症状咽痛，吞咽时加剧咽痛，吞咽时加剧体征咽部黏膜弥漫性充血肿胀扁桃体充血肿胀辨证参考急性咽炎急性扁桃体炎喉痹与乳蛾鉴别喉痹乳蛾喉痹与喉关痈鉴别鉴别要点喉痹（急）喉关痈发病部位咽部喉关病因病机风邪或肺胃热盛风邪或肺胃热盛主要症状咽痛，吞咽时加剧咽痛剧烈、吞咽困难，张口受限体征咽部黏膜弥漫性充血肿胀喉关局部红肿高突辨证参考急性咽炎扁桃体周围炎（周围脓肿）喉痹喉关痈（慢性）喉痹•喉痹反复发作，以异物感为主者，须与梅核气以及噎膈相鉴别喉痹与梅核气鉴别鉴别要点喉痹梅核气发病部位咽部咽部病因病机脏腑虚损，咽喉失养气机不利主要症状咽部异物感咽部异物感体征咽部黏膜慢性充血，喉底颗粒增生，黏膜肥厚咽部检查无异常辨证参考慢性咽炎咽异感症喉痹正常咽部喉痹与噎膈鉴别鉴别要点喉痹噎膈发病部位咽部食管病因病机脏腑虚损，咽喉失养气滞血瘀，有形之结主要症状咽部异物感咽部异物感、吞咽梗阻感进行性加重体征咽部黏膜慢性充血，喉底颗粒增生，黏膜肥厚咽部检查无异常，食管见新生物辨证参考慢性咽炎食管癌喉痹噎膈五.辨证论治辨证纲要（一）辨虚实——辨证总纲■实证：喉痹起病急，以咽痛为主症，咽部黏膜急性充血或肿胀。可伴有发热、头痛、便秘，周身不适等。（外邪侵袭，肺胃热盛）■虚证：喉痹久病不愈，反复发作，症见咽部异物感、咽痒、咽干不适等，检查咽部黏膜慢性充血或黏膜肥厚、黏膜干燥等。无外感表证。（阴虚、气虚、阳虚、痰瘀）（二）辨咽部主症■外邪侵袭（轻）：疾病初起，咽痛明显。■肺胃热盛（重）：咽痛剧烈，吞咽困难。■脏腑虚损：一般是咽部异物感、咽干、咽痒等其他不适。没有咽痛或仅有轻微咽痛感。咽痛为实，不痛为虚。（三）辨黏膜色形■风热外袭（轻）：咽部黏膜鲜红■肺胃热盛（重）：咽部黏膜红赤肿胀明显，喉底颗粒红肿，颌下有臖核■脏腑虚损：咽部黏膜暗红、干燥、色淡或喉底颗粒增多。黏膜急性充血为实，其他表现为虚。（四）辨伴随症状■外邪侵袭（轻）：可伴有恶寒、发热、头痛、身痛。■肺胃热盛（重）：伴有发热、便秘、舌红苔黄、脉洪数。■脏腑虚损：一般无全身伴随症状。辨证施治（一）辨证分型1.外邪侵袭，上犯咽喉2.肺胃热盛，上攻咽喉3.肺肾阴虚，虚火上炎4.脾胃虚弱，升降失调5.脾肾阳虚，咽失温煦6.痰凝血瘀，结聚咽喉咽痛，咽部充血风邪客于肺系，邪不外达，结聚于咽（二）证候特点1.外邪侵袭，上犯咽喉咳嗽肺气上逆发热恶寒、头痛、脉浮外感表证咽痛剧烈，吞咽困难火热熏灼2.肺胃热盛，上攻咽喉发热、口臭、口渴、便秘胃热炽盛舌红、苔黄、脉洪数颌下有臖核火热邪毒结于颌下咽干、灼热、异物感；午后更胜阴虚津少，虚火上炎，午后阳明经旺，燥土克水，故加重3.肺肾阴虚，虚火上炎干咳痰少肺气上逆，肺阴不足咽部暗红或干燥虚火久灼、咽失濡养潮热盗汗，手足心热，舌红少津，脉细数阴虚火旺咽喉哽哽不利或痰黏着感，检查咽部微肿，喉底颗粒多土湿胃逆，肺气不降，上焦雾露聚而成痰4.脾胃虚弱，升降失调咽干不欲饮脾阳不能蒸水化液，津不上承，中焦土湿，故咽干而不欲饮恶心呕吐、倦怠乏力、少气懒言、胃纳不佳、腹胀便溏脾胃虚弱的表现咽喉哽哽不利，痰涎稀白脾肾阳虚，阴寒内生，咽失温煦5.脾肾阳虚，咽失温煦腹胀便溏，形寒肢冷，腰膝冷痛，夜尿清长脾肾阳虚的表现咽干不欲饮脾阳不能蒸水化液，津不上承，中焦土湿，故咽干而不欲饮异物感、痰黏着感明显，喉底颗粒增多，咽侧索肥厚邪毒久滞，虚火炼津成痰，气滞血行不畅，痰气血结聚咽喉6.痰凝血瘀，结聚咽喉胸闷不适情志不畅，肝气不疏舌暗红，或有瘀斑瘀点内有瘀血（三）辨证施治1.外邪侵袭，上犯咽喉——疏风散邪，宣肺利咽：风热外袭者宜用疏风清热汤荆芥、防风疏风解表；金银花、连翘、黄芩、赤芍清热解毒；玄参、浙贝母、天花粉、桑白皮清肺化痰；牛蒡子、桔梗、甘草散结解毒，清利咽喉风寒外袭者宜用六味汤荆芥、防风疏风解表；僵蚕、薄荷宣畅气机；桔梗、甘草清利咽喉2.肺胃热盛，上攻咽喉（内外合邪）——清热解毒，消肿利咽：清咽利膈汤荆芥、防风、薄荷疏风散邪；金银花、连翘、栀子、黄芩、黄连泻火解毒；桔梗、甘草、牛蒡子、玄参利咽消肿止痛；生大黄、玄明粉通便泄热。加减：咳嗽痰黄、颌下臖核疼痛，可加射干、瓜蒌仁、夏枯草；高热者，可加水牛角、大青叶；如有白腐或伪膜，可加蒲公英、马勃等。3.肺肾阴虚，虚火上炎——滋养阴液，降火利咽：养阴清肺汤/六味地黄丸加减：喉底颗粒增多者，可酌加桔梗、香附、郁金、合欢花等以行气活血、解郁散结。若咽喉微红、干燥焮热较重、大便秘结，此为虚火旺盛，宜加强降火之力，可用知柏地黄汤加减。4.脾胃虚弱，升降失调——益气健脾，升清降浊：补中益气汤加减：若咽部脉络较充血，咽黏膜肥厚者，可加丹参、川芎、郁金以活血行气利咽；痰黏者可加贝母、香附、枳壳以理气化痰、散结利咽；恶心呕吐、呃逆者，可加法夏、厚朴、佛手等以和胃降逆；纳差、腹胀便溏、苔腻者，可加砂仁、藿香、茯苓等以健脾利湿。5.脾肾阳虚，咽失温煦——补益脾肾，温阳利咽：附子理中丸人参、白术、甘草益气健脾；干姜、附子温补脾肾之阳气加减：若腰膝酸软、冷痛者，可酌加枸杞子、杜仲、牛膝等；若咽部不适、痰涎清稀量多者，可酌加半夏、陈皮、茯苓等；若腹胀纳呆者，可酌加砂仁、木香等。6.痰凝血瘀，结聚咽喉——祛痰化瘀，散结利咽：贝母瓜蒌散贝母、瓜蒌清热化痰润肺；橘红理气化痰；桔梗宣利肺气、清利咽喉；茯苓健脾利湿；加赤芍、丹皮、桃仁活血祛瘀散结。加减：咽部不适，咳嗽痰粘者，可酌加杏仁、紫菀、款冬花、半夏等；若咽部刺痛、异物感、胸胁胀闷者，可酌加香附、枳壳、郁金等。（四）外治法•含漱：以清热利咽之中药煎水漱口，有清热解毒，防止邪毒侵袭和滞留咽喉的作用。•吹喉：将中药制成粉剂，直接吹喷于咽喉患部，以清热止痛利咽，如西瓜霜、喉风散等。•含服：将的中药制成丸或片剂进行含服，使药物直接作用于咽喉以清热生津利咽，如银黄含片、六神丸、草珊瑚含片等，每日3～4次，每次1～2片。•蒸气或雾化吸入：可用内服之中药煎水装入保温杯中，趁热吸入药物蒸气；亦可用中药液置入超声雾化器中进行雾化吸入，如丹参注射液、川芎注射液或银花、连翘、板兰根、野菊花、蒲公英等煎水过滤。•茶饮：将内服中药通过冲泡的方式当茶饮用，常用中药如胖大海、桑叶、菊花、杏仁、金银花、黄芩、麦冬、石斛、桔梗、天花粉等。六.预防调护防寒保暖忌食辛辣厚味戒除烟酒不良习惯加强锻炼积极治疗邻近器官疾病，如伤风鼻塞、鼻渊等预防调护改善