正常心电图完整课件

一.心电图产生原理二.心电向量三.心电图各波段的组成和命名四.心电图导联体系：五.心电轴的测量心电图的产生原理心脏活动的主要表现之一是产生电激动，它出现在心脏机械性收缩之前。心肌激动的电流可以从心脏经过身体组织传导至体表，使体表的不同部位产生不同的电位变化。本图可见窦房结形成起搏后，迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心肌整体的电活动，然后心肌形成机械性收缩。心脏特殊传导系统示意图按照心脏激动的时间顺序，将此体表电位的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电图。在正常情况下，每次心动周期在心电图上均可出现相应的一组波形。PQRSTP,QRS,T一组典型的心电图波形是由下列各波和波段所构成：4.心电图波形的命名和代表意义1、P波：反映心房肌除极过程的电位变化；2、P-R间期：代表激动从窦房结通过房室交界区到心室肌开始除极的时限；3、QRS波群：反映心室肌除极过程的电位变化；4、T波：代表心室肌复极过程所引起的电位变化；5、S-T段：从QRS波群终点到达T波起点间的一段水平线；6、Q-T间期：从QRS波群起点到达T波终点间的时限；7、U波：代表动作电位的后电位。一、心肌的除极和复极过程：一、心肌细胞的电生理基础（一）极化状态（二）除极（三）复极心肌细胞复极过程心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位与体表采集到的心肌电位强度的有关因素为：1、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；2、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离，呈反比关系；3、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。二心电向量1、正常心电向量图（1）P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。一般P环形态多呈椭圆形，立体方位指向左下略偏前或后，P环持续时间不应大于100毫秒（MS）（2）QRS环心室激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。③左心室除极在除极开始后0.04s左右，室间隔和右室的绝大部分已除极完毕，只有左室侧壁和右室后基底部除极仍在进行，所以又称0.04s向量或最大向量，其方向指向左后。④基底部除极当除极至0.06s时，只剩下左室后基底部和室间隔的一小块基底部除极仍在进行，故又称终末向量，其方向指向右后（相当于265度左右）。（2）QRS环QRS环代表心室肌的除极过程，环体椭园形，呈逆钟向运行，总时间约0.08s，三分之一位于x轴之前，三分之二位于X轴之后，其综合向量的方向（QRS电轴）指向左后。根据其除极顺序的先后又分为：①室间隔除极，又称初始向量或0.01s向量。心室除极首先开始于室间隔左侧中1/3处自左向右除极，除极向量指向右前（约110°左右）。②心尖部除极。当心室除极到0.02s时，冲动扩展到心尖部，此时左右心尖部同时进行除极，其综合向量指向左前下。（3）T环心室电激动恢复期各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。心电向量与心电图的关系心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是胸导联的心电图。（一）额面向量环与肢体导联心电图的关系正常额面QRS向量环长而窄，多数呈逆钟向运行，最大向量位置在60°左右，p环和T环与QRS环方向基本一致。三、心电图各波段的组成和命名定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec每1大格＝0.2sec1.X轴（时间）：小格40ms中格200ms大格1.0s纸速25mm/s2.Y轴（电压）：小格0.1mV中格0.5mV2个中格1.0mV标准电压10mm=1mV3．心率的计算：•律齐时：每分钟心率=60/P-P或R-R（s）•律不齐时：每分钟心率=测10个大格内的心跳数×6心率估算法•一个RR间期的大格数心率•1300•2150•3100•475•560•650•7.540•………心率的快速判定心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室束、束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纤维）构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟0.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。AA-VVⅡP波临床心电学对这些波段规定了统一的名称：①、最早出现的幅度较小的P波，反映心房的除极过程；P波–时限：＜0.12秒–振幅：＜0.25mV（肢导联）＜0.2mV（胸导联）–方向：窦性心律Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6导联直立avR导联倒置其它导联直立、倒置、或双相P波正常值P波的各种形态ⅡPR间期（P-Q间期）②、P-R间期（实为P-Q间期，传统称为P-R间期）反映心房除极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；P波与P-R段合计为P-R间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；P-R间期PR正常值0.12~0.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短减慢心率的药物要密切观测PR间期QRSQRS波群③、幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程；QRS波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态，已统一命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为R波；R波之前的负向波称为Q波；S波是R波之后第一个负向波；R′波是继S波之后的正向波；R′波后再出现负向波称为S′；如果QRS波只有负向波，则称为QS波。至于采用Q或q、R或r、S或s表示，应根据其幅度大小而定。请看下页R波之前的负向波称为Q波QQRRRQqqrR波:所有在基线以上出现的正向波称为R波rrrSSRqsRRRR′R′S波:R波之后的负向波称为S波SRqsRrSQSSqrSQRS波群1•时限：0.06~0.10秒，＜0.12秒•波形：反映心室肌除极过程的电位变化•I、II、V4~V6导联主波:向上–avR、V1导联主波：向下–V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)•avR、Ⅲ、avL导联可有Q波或q波•Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联不应有Q波(可有q波)–V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大–Q波小于0.04秒，振幅＜1/4同导联R波各导联波的电压正常范围：•高限:RⅠ+SⅢ＜2.5mV,RaVR＜0.5mV,RaVL＜1.2mV,RaVF＜2.0mV,RV1＜1.0mV,RV1+SV5＜1.05mVRV5＜2.5mV,RV5+SV1＜4.0mV（男）＜3.5mV（女）RⅠ＜1.5mV,RⅡ＜2.5mV,RⅢ＜1.5mV,RⅡ+RⅢ＜4.0mV,RV3+SV3＜6.0mV•低限：6个肢体导联的R+S振幅的算术和均＞0.5mV6个胸体导联的R+S振幅的算术和均＞0.8mVR峰时间（室壁激动时间）概念：QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：≤0.04s(在V1、V2)≤0.05s(在V5、V6)VAT正常心电图胸前导联QRS波群特点J点•QRS波群的终末与ST段起始之交接点•大多数在等电位线上除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波；ST-TＴ波Ｔ波（Twave）：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致T波的各种形态T波•形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡•方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置其余可直立、平坦、倒置、双相•振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过同一导联R波的十分之一Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。QT间期QT间期•正常范围：约0.32-0.44秒•校正Q-T间期（QTc）（受心律影响很大，调整心率的药物要密切观测QT间期）•临床意义：代表心室除极、复极的时间总和U波U波（Uwave）：T波后0.02～0.04sec出现U波•心室除极后电位，心室后继电位，机理不清•异常U波为心室复极异常•正常人可无U波–如有应较低小，一般V3~V4导联较明显–电压、时间应显著小于T波–U波必须直立•明显增高，见于血钾过低四、心电图导联体系：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长期临床心电图实践中，已形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系，称为常规12导联体系。1、肢体导联包括标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓Einthoven三角（爱氏三角）。请看下页Ⅰ0°+180°Ⅱ+90°ⅢRLF请看下页六轴系统构成示意图-30°-150°+90°avRavLavF0请看下页-30°avL-150°avRⅠ0°+180°+120°ⅢavF+90°Ⅱ+60°在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于表明6个导联轴之间的方向关系，将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的导联轴平行移动，使之与aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面（冠状面）六轴系统。此坐标系统采用±180°的角度标志。以左侧为0°，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30°。对此测定心脏额面心电轴颇有帮助。请看下页+30°+Ⅰ+aVF+Ⅱ+aVR-150°+aVL-30°-60°+90°+60°0°+120°+150°-180°-120°-90°+Ⅲ胸前导联（precordialleads）V2V3V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间V3V3位于V2与V4两点连线的中点V4V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间V3V3位于V2与V4两点连线的中点V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间V3V3位于V2与V4两点连线的中点V4V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处V5V5位于左腋前线V4水平处V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间V3V3位于V2与V4两点连线的中点V4V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处V5位于左腋前线V4水平处V5V6V6位于左腋中线V4水平处临床上诊断后壁心肌梗塞还常用V7～V9导联；V7位于左腋后线V4水平处；V8位于左肩胛骨线V4水平处；V9位于左脊线V4水平处。有时需要选用V3R～V6R导联，电极放置右胸部与V3～V6对称处。五心电轴的测量平均心电轴•心室除极过程全部向量综合的总方向在额面的投影。用心电轴与I导联正侧段之间的角度表示它的偏移方向。心电轴左偏00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800正常右偏正常范围-30°~+90°•临床意义–电轴左偏-30°~-90°见于左室肥大、左前分支阻滞等–电轴右偏+90°~+180°见于右室肥大、左后分支阻滞等–极度右偏或不确定电轴-90°~-180°。见于正常人或肺心病、冠心病、高血压等•平均心电轴的测量方法–目测法–作图法–查表法目测法作图法心电轴正常00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5+8-4=+4正常00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5-9+2=-7左偏心电轴左偏00-300-6