围术期凝血功能监测

围术期凝血功能监测麻醉早间课堂生理性凝血抗凝动态平衡病理性低凝状态——出血病理性高凝状态——血栓形成手术患者老年人已占到30-50%合并糖尿病、血栓性疾病的增多,术前抗凝治疗、服药的增多。国外资料证实静脉血栓发生率腹部手术14-19%;胸部手术26-65%；妇产科14-19%;前列腺手术24-51%；脊髓损伤75-80%;髋关节置换术50%;国内资料髋关节置换术47%所以临床上正确地认识和处理凝血功能紊乱是必须的正常止血机制抗凝机制正常止血机能两个方面四个因素凝血机制血管壁血小板凝血系统抗凝及纤溶系统初期止血：血管收缩，血小板聚集。二次止血：内皮细胞受损，血小板聚集，血浆凝血因子介导。第二阶段凝血初期止血一、血管内皮细胞正常血管内皮：抗血小板，抗凝，促纤溶1.携带负电荷排斥血小板，产生前列腺素NO都是血小板抑制剂2.表达血栓调节蛋白，肝素，组织因子途径抑制物抑制凝血途径3.合成蛋白溶解酶原激活物受损血管内皮：组织因子诱发凝血途径二、血小板的作用三个主要阶段：血小板粘附，激活，聚集。内皮细胞基质蛋白的暴漏通过vWF使PLT黏附，之后激活促使更多血小板聚集形成血栓一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。以皮肤、粘膜出血为主，创伤后即刻出血，持续时间较长。压迫止血有效，止血后不易复发。输血或输血制品效果差二期止血缺陷血小板.凝血因子.抗凝机制缺陷深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。三、凝血因子与凝血过程Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF（组织Ⅲ因子）外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）和血小板磷脂外，均为蛋白质。除Ⅶ以活性形式存在，所有因子都处于无活性状态，图解带a意味被激活第一阶段：凝血酶活酶形成（XaV钙离子血小板磷脂）第二阶段：凝血酶形成(Ⅱ)第三阶段：纤维蛋白形成(Ⅰ)四、正常抗凝系统细胞抗凝系统体液抗凝系统单核巨噬细胞系统组织因子途径抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物蛋白C系统肝素吞噬清除，凝血因子，组织因子，凝血酶原复合物抗凝血因子活性组织因子途径抑制物（TFPI）由内皮细胞产生，当Ⅹa激活，即关闭外源途径丝氨酸蛋白酶抑制物（AT-Ⅲ）内皮细胞及肝脏产生，又称肝素辅助因子。抑制Ⅱ凝血酶原产生，同时抑制血小板聚集，对Xa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅶa、纤溶酶（血浆素），胰蛋白酶也有抑制作用，而且它对因子Ⅹa的亲和力大于凝血酶，所以对因子Ⅹa的抑制作用要大于凝血酶。蛋白C系统肝脏合成，Ⅱ凝血酶原促使活性蛋白C灭活辅助因子ⅧⅤ，同时2.7.9.10.11.12因子均为丝氨酸蛋白酶促纤溶，内皮细胞表面血栓调节蛋白肝素增强TFPI和AT-Ⅲ(以内源为主)这一系统的主要功能是降解沉积在血管壁的纤维蛋白，清除已形成的血栓，维持血流通畅。激活物（血液，组织，体液）多种抑制剂纤溶酶原纤溶酶（plasmin）纤维蛋白FDP回顾Ⅹ激活，通过TFPI，关闭外源途径Ⅱ抗凝血酶原，通过蛋白C灭活辅助因子58同时抑制血小板聚集肝素：普通肝素钠：抗II为主，抗凝强。急性或爆发性DIC因已有大量凝血酶形成低分子肝素钙：抗Ⅹ为主，副作用小同时抗凝弱抗栓强。预防和治疗慢性或代偿性DIC华法令竞争抑制维K27910因子.抗凝PTINR监测血友病8因子缺乏全血新鲜冰冻血浆冷沉淀椎管内麻醉溶栓治疗＞10天阿斯匹林＞5天华法林＞4天且INR＜1.5肝素皮下4天静脉6h且aptt正常低分子12-24h（量大24h）凝血监测凝血酶原时间（PT）用于检测外源凝血系统Ⅶ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ口服抗凝剂治疗时监测的主要手段正常参考值11-13秒PT＞正常值的1.5倍异常（3s），凝血因子＜30%PT延长见于因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏或功能低下，纤溶亢进PT衍生INR口服抗凝剂（华法令）时2.0-3.0,术前应＜1.5。ThromboplastinPatient'sPTNormalISIINROrtho16123.22.49Dade18122.42.65Simplastin21132.02.62ThromborelS24111.22.54Manchester3814.51.02.62活化部分凝血活酶时间(APTT)用于检测内源凝血系统缺乏最可靠的筛选试验肝素监测的主要手段正常21.5－36.5秒，PT＞正常值的1.5倍异常（10s），凝血因子＜30%.激活全血凝固时间(ACT)正常值：70－140秒临床意义：特异性差，在判断不缺少凝血物质的前提下，主要用于指导肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗效果。血浆鱼精蛋白副凝固试验3P临床意义：DIC早期阳性率达90%，大手术、严重创伤等阳性，阴性见于正常人、DIC晚期、原发纤溶症等。D-二聚体临床意义：纤维蛋白的降解产物，由于原发性纤溶（正常）与继发性纤溶（显著增高），用于鉴别原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进。增高见于DIC继发性纤溶亢进，血栓性疾病，先兆子痫，慢性肾病等。可在床旁完成的监测：血栓弹性描记仪（TEG）声凝分析仪（Sonoclot）血栓弹性描记仪（TEG）凝血和纤溶连续的全过程15-20分钟为国际标准化参数快速，早期，有诊断提示血栓形成纤维溶阶段血栓形成及溶解过程R启动过程凝血因子综合作用MA血凝块最大强度，80%血小板其次是纤维蛋白原a角K角反应血凝块形成的速率术前综合评估1.了解病史既往凝血状况，有否出血性疾病和服用抗凝药物史（停药时间）。2.初步筛选检查项目：凝血四项PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板计数。分析：首先，看血小板计数和Fib，由于它们是凝血的主力，临床出血性疾病大多数是由于这两者数量不足或质量引起。如这两者正常，PT、APTT、TT时间延长则分别代表外源途径、内源途径、共同途径有问题。准确的诊断应做更多的检查，由专科医生作出。围术期处理围麻醉期，麻醉医生只能根据病史和患者的病理生理以及有限的检查对凝血因子和血小板缺乏、血中存在抗凝物质、纤溶亢进作出判断和处理，对病人内环境进行调整。1.观察术野看出血的范围、速度、术野是否有血凝块，作出初步判断。2.查凝血四项PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板计数。3.手术室内TEG或Sonoclot的使用对凝血和纤溶的全过程进行了解。4.术中应用抗凝剂及中和情况（ACT）。5.D-二聚体、FDP。6.水电（钙）、血小板，酸碱平衡情况、体温、血色素。血液制品使用背景：凝血功能检查异常并非必然引起外科大出血;研究显示：当凝血因子浓度＜正常的50~60%时,PT和APTT才延长超过正常值当凝血因子浓度＜正常的30%时,才可能发生严重的外科出血，且PT和APTT一般＞正常值1.5倍。一.浓缩血小板是从血浆中分离，并加以浓缩后的血小板悬液。1个单位的约30ml,应尽可能在采制后6小时内输注，其贮存期最长5天（感染）。且随贮存时间延长，血小板活性也降低,故应尽快使用。血小板血中峰值决定效果，输注时应快速、足量。美国麻醉学会（ASA）血小板输注指征：1.有明显出血的血小板减少,血小板计数＜50,000/dl;2.血小板功能异常,BT＞正常值2倍;3.严重血小板减少(血小板计数＜20,000/dl)病人的预防治疗;4.大量输血病人补充血小板;5.体外循环（CBP）后的严重出血。血小板的输入量：儿童：通常的剂量是0.1U/kg;成人：一般使用6~10U,取决于临床情况;一个70kg,血容量正常的成人,输入1U血小板,可增加血小板计数5000~10,000/dl。二、血浆①FFP：新鲜全血分离,6小时内贮存于-18℃或更低温度下的血浆;②普通血浆：分离时间长6h-5天,或从中分离出冷沉淀的血浆。当病人有多种凝血因子缺乏时，输入FFP是很好的治疗方法。在一些特殊的凝血障碍，如Ⅷ因子缺乏，在不能得到特殊的浓缩制剂时，可用FFP做紧急治疗，但应注意容量过负荷的问题（250ml/U）（1）新鲜液体血浆（FLP）特点：含全部凝血因子。总蛋白60-80克/L；纤维蛋白原2-4克/L；适应症：需补充全部凝血因子，包括不稳定因子Ⅴ、Ⅷ。（2）新鲜冰冻血浆（FFP）特点：不稳定因子Ⅴ、Ⅷ活性下降，余同上。（3）普通冰冻血浆（FP）特点：FFP保存一年以上为FP。适应症：补充蛋白和稳定凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。ASA新鲜冰冻血浆输注指征：1.补充Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ因子;2.正在失血的肝病病人;3.紧急纠华法林过量;4.在大量输血病人替代凝血因子;5.禁止用FFP作扩容剂或营养补充。每单位FFP在一个70kg，血容量正常的病人,可补充接近5~10%的正常凝血因子。三、冷沉淀(Cryoprecipitate)FFP在融化过程中,当形成的白色胶冻状的沉淀物时,取其沉淀部分,即为冷沉淀。冷沉淀含有大量Ⅷ、ⅩIII、纤维蛋白原。每U容量为10~20ml,其纤维蛋白原的含量为正常血浆的2倍多。ASA输注指征：1.血友病A,VonWillebrand’s病;2.低纤维蛋白原血症,补充纤维蛋白；3.肝脏移植。输注剂量成人一般为10~20U。四、纤维蛋白原ASA输注指征：1.有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度低于80-100mg/dl者；2.用于纠正大量输血发生微血管出血的病人，又不能及时检测纤维蛋白原浓度者。术前抗凝药物药物部位途径半衰期排泄拮抗剂术前停用时间PTAPTT肝素XaⅡaIVSC1.5h肝鱼精蛋白6h否/是低分子肝素XaSC4.5h肾鱼精蛋白（部分）12-24h否/否华法林维K因子口服2-4d肝维K血浆2-4d是/否阿加曲班ⅡaIV45min肝无4-6h是/是药物部位途径半衰期排泄拮抗剂术前停用时间PTAPTT阿司匹林Cox1-2口服20min肝无7d否/否氯吡格雷ADP口服7h肝无5d否/否2012房颤指南金属裸支架4周内三联口服华法林阿司匹林氯吡格雷随后二联口服华法林阿司匹林OR氯吡格雷12月稳定后同稳定冠心病仅口服华法林药物支架更长时间三联同上同上急性ST抬高心梗肝素阿司匹林氯吡格雷华法林三联3-6月华法林长期华法林临床适应症INR允许范围预防静脉血栓形成1.5—2.0非髋部外科手术前1.5—2.5髋部外科手术前2.0—3.0深静脉血栓形成2.0—3.0治疗肺梗塞2.0—4.0预防动脉血栓形成3.0—4.0椎管人工瓣膜手术3.0—4.0WHO推荐口服抗凝药物INR适应范围椎管内麻醉溶栓治疗＞10天阿斯匹林＞5天华法林＞4天且INR＜1.5肝素皮下4天静脉6h且aptt正常低分子12-24h（量大24h）谢谢各位聆听！1.抗血小板药（1）阿司匹林作用：抑制环氧化酶，影响血栓烷A2（TXA2）的生成。抑制作用是不可逆的，长达7天。用法：防血栓50-75mg/天。（2）噻氯匹定作用：抑制血小板聚集。口服3-5天起效，停药3周作用消失。用法：防血栓250-500mg/天2.肝素：1.直接抑制FⅩα。2.与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，肝素辅助因子Ⅱ结合抑制丝氨酸蛋白酶。3.协同蛋白C系统作用。4.通过抑制凝血酶，间接抑制血小板的聚集和粘附。用法：低分子肝素LMWH，预防和治疗深静脉血栓。（法安明）200IU/kg，每日一次皮下注射，不需实验室监测。如发生出血倾向可查ACT、APTT。3.华法林作用：抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。用法：口服2-5mg/天，依据INR调整剂量。4-5天PT延长，作用持续2-10天。临床适应症INR允许范围预防静脉血栓形成1.5—2.0非髋部外科手术前1.5—2.5髋部外科手术前2.0—3.0深静脉血栓形成2.0—3.0治疗肺梗塞2.0—4.0预防动脉血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手术3.0—4.0WHO推荐口服抗凝药物INR适应范围