围术期肺栓塞的处理及预防

中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科围术期肺栓塞的处理及预防解放军总医院米卫东中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：•内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍的临床综合征•其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE）中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科栓子来源：•静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓•其它（17%）：脂肪栓塞—骨折、骨科手术（3%）羊水栓塞—分娩（1%）气栓—坐位头颅手术（1%）瘤栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科发病率：美国：每年65万名美国人发生PE（3.5‰）6万人死于PE(高血压、心肌梗塞之后)欧洲：年发病率0.5‰-1‰国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）欧美人种易发？饮食习惯不同？发病相近，误、漏诊过多？中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科死亡率（极高）•美国：10%的急性肺栓塞病人在1小时内死亡•日本：8%的急性肺栓塞病人2小时内死亡中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科分类（按可诊断范围）•无临床症状肺栓塞——临床不能诊断•伴轻微临床症状肺栓塞——几乎不能诊断•有明显临床症状肺栓塞——临床可诊断急性广泛型肺栓塞（死亡率极高）急性亚广泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺动脉高压）中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科正常右室右室扩张和衰竭巨大肺栓塞中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科PE的病理生理学变化：•肺血管床的横截面积突然减少加上神经体液因素，右心后负荷剧增，肺动脉高压，导致右心衰•机械性堵塞、神经体液因素所致肺血管收缩及支气管痉挛等，导致低氧血症•而左心前负荷降低，充盈不全，出现心源性休克中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科临床表现：取决于栓子的大小和肺血循环状态,无特异性临床表现症状:突发呼吸困难、胸痛、晕厥呼吸困难—多为靠近中心部的PE引起胸痛—远端栓子刺激胸膜所致晕厥—脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射体征:呼吸频快(16次/分)心动过速(100次/分)低血压肺动脉第二音亢进紫绀全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱因的低氧血症、循环衰竭中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科生化学检查:乳酸脱氢酶升高白细胞增加、血沉加快凝血及纤溶系统异常血浆D-二聚体中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科溶栓二聚体（D-Dimer,D-D）D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，正常参考值为500µg/L；D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等；可作为临床初步筛查试验，D-D阴性基本可排除PE。中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科动脉血气分析:低氧血症动脉血-呼末CO2差值增大肺泡-动脉氧分压差增大中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科X线胸片•肺血管征象改变-近端肺动脉扩张,扩张的肺动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加•患侧膈肌抬高•肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变•有近20%患者X线胸片无异常发现中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科心电图•既往认为仅有部分PE患者心电图异常•现认为，几乎所有患者心电图均会有不同程度改变，故心电图动态变化对肺栓塞有重要诊断价值•肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞，高尖P波等中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科超声心动图（间接征象）•右心扩大•右室壁运动异常•肺动脉扩张•肺动脉内血栓（经食道超声敏感性更高一些，但也仅限于叶肺动脉近端的血栓）中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科CT检查(螺旋CT)•近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰显示血管树•肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损•对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100%）•对细小肺动脉（亚段）的分支，诊断率稍低中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科放射性核素肺扫描•肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒,显像为局部的血流缺损(敏感性高、但特异性低)•肺通气显像:吸入放射性惰性气体,显像为通气无缺损•两者相结合,提高诊断率中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科磁共振（MR）•造影增强磁共振血管成像（MRA）可较清楚地显示肺动脉小分支内的栓子•部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科肺血管造影（PE诊断的金标准）•多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨下静脉•表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损•在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大小中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科临床怀疑肺栓塞（症状、体征）心电图异常血气异常鉴别诊断考虑肺栓塞D-dimer肺栓塞诊断流程中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科D-dimer500g/L除外急性肺栓塞500g/L1、下肢静脉检查--评价深静脉2、超声心动----评价心功能核素肺通气-灌注或者sCT不能确定阴性阳性肺动脉造影中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科目的和原则目的:•维护生命体征的稳定；使肺血流再通；并防止其进一步发展成慢性肺栓塞原则:•纠正右心功能不全、纠正低氧血症、治疗低血压•同时进行抗凝或溶栓治疗•当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外科治疗中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科急救治疗循环支持•容量补充!!•多巴胺：5-10µg/kg/min•多巴酚丁胺3-10µg/kg/min•去甲肾上腺素0.2-2µg/kg/minMAP80mmHg,CI2.5L/m2,尿量50ml/h中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科急救治疗呼吸支持•鼻导管吸氧•解除支气管痉挛:β2受体激动剂、氨茶碱等•需机械通气的病人,应注意正压通气对循环功能的影响中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科抗凝治疗目的:•预防肺动脉血栓出现血栓延伸•抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释放（重要）•阻止静脉血栓的发展中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科抗凝药物普通肝素:•首次5000单位静脉注射，此后500-1000单位/小时持续静滴，将APTT延长致对照值的1.5-2倍•使用时间为7-10天•可明显提高PE的生存率中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科肝素使用的禁忌症•脑出血•消化道出血的急性期•颅内动静脉畸形相对禁忌症•既往有出血性疾病•产后•大手术后另外，肝肾功能不全者减量使用中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科抗凝药物低分子肝素•4000-8000单位，皮下注射，2次/日•对血小板功能影响小•出血倾向发生少•个体差异小中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科抗凝药物华法令•主要目的在于预防PE复发、预防静脉血栓的延伸•起效慢,2-3天•副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育有影响中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科溶栓治疗适应症:•广泛型急性肺栓塞（两支以上肺叶动脉或相当范围）•非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能异常，抗凝治疗无效中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科溶栓治疗禁忌症•消化道溃疡伴出血•近期的自发性颅内出血•脑血管疾病或脊髓疾病术后•其他活动性内出血中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科溶栓治疗的禁忌证相对禁忌证•控制不好的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)•10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等•1月内神经外科或眼科手术•2月内出血性中风中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科溶栓药物•组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小时内静脉滴注•链激酶:负荷量25万单位,30分静脉注射,然后10万单位/h,连续24h静脉给药•尿激酶:负荷量4400单位/kg,10分静脉注射,然后4400单位/kg/h,连续12-24h静脉给药中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科PE介入治疗的适应症•急性广泛型肺栓塞•伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休克或右心功能不全患者•药物溶栓疗法失败或具有禁忌前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍.中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科PE的介入治疗•导管溶栓术•导管吸栓术•局部机械消散术•导管、导丝碎栓术中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科肺栓塞特点(三高)发病率高、死亡率高、治疗费用高•但具有很好的可预防性,被称为最可预防的致命性心血管疾病中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一种疾病的不同发展时期故:PE的预防=深静脉血栓的预防和治疗中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科静脉血栓病因分析ChangeinthevesselwallActivatedcoagulationfactorsandplateletsDVT发病机制:Virchow’s三元学说(静脉瓣区血液淤滞)(2)血流缓慢(1)血管璧受损(3)凝血系统和血小板激活*深静脉血栓形成中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科围手术期DVT的易发因素:•活动减少、麻醉及术中的静止、围术期卧床和制动血流缓慢(降低35%左右)•局部操作、药物和其他化学物质、止血带等血管壁损伤•创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等凝血系统激活(相对高凝状态)中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科深静脉血栓形成(DVT)肿胀（10.3%）疼痛（18.2%）麻木（5.3%）中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科深静脉血栓预防的方法中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科•物理方法•药物方法•联合预防中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科物理（机械）方法•方便，无副作用•早期活动，抬高下肢•梯度压力弹力袜（GCS）•间歇充气压力泵（IPS）中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科使静脉回流速度提高至240%中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科弹力袜和压力泵的应用降低血栓发生•对照组（49.4％）•弹力袜组（30.0％）•弹力袜＋压力泵术后（23.3％）•弹力袜＋压力泵全程（15.0％）中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科关于药物预防用