围术期血液管理专家共识

围术期血液管理专家共识（2017）洛阳新区人民医院陈会波围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。一.术前评估二.术前准备三.围术期输血及辅助治疗五.围术期输血不良反应四.自体输血一、术前评估1.了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；2.了解有无先天性或获得性血液疾病；3.了解患者出血史、家族出血史及详细用药史；4.了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史；5.了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）；6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；7.一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等；9.术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；10.告知患者及家属输血的风险及益处；11.为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。二、术前准备1.填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；2.血型鉴定和交叉配血试验；3.咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林；4.当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险；5.既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致；6.了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；7.血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；8.如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；9.Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。三、围术期输血及辅助治疗1.围术期输血相关监测（1）失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管；（2）重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测（尿排出量）、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测；（3）凝血功能监测包括标准实验室诊断项目，如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁实时凝血功能监测，如血栓弹力图（TEG）、Sonoclot等；（4）监测原则A.除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容、血红蛋白水平和凝血功能的监测下指导成分输血；B.围术期应维持患者前负荷，但要避免全身血容量过高。严重出血时，应考虑动态评估液体反应性和无创心排血量的监测，不应将中心静脉压和肺动脉楔压作为判断血容量的唯一标准；C.出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容、血红蛋白、血清乳酸水平及酸碱平衡情况，以了解组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。2.红细胞（1）红细胞制品：包括浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中的红细胞含量；（2）输注指征：建议采用限制性输血策略，血红蛋白≥100g/L的患者围术期不需要输注红细胞；患者血红蛋白＜70g/L建议注红细胞；血红蛋白在70g/L~100g/L时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；以下情况也需要输注红细胞：A.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；B.血红蛋白＜80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞；C.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者，应保持相对较高的血红蛋白水平（80g/L~100g/L）以保证足够的氧输送；D.对围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白浓度维持水平应＞80g/L。（3）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量成人：浓缩红细胞补充量=（Hct预计值-Hct实测值）×55×体重/0.60小儿：红细胞补充量=（Hb预计值-Hb实测值）×体重×5（Hb单位为mg/dl）大多数患者维持血红蛋白70g/L～80g/L（Hct21%～24%），存在心肌缺血、冠心病的患者维持血红蛋白100g/L（Hct30%）以上。输注红细胞时，也可参考围术期输血指征评分（POTTS）决定开始输注的患者血红蛋白浓度及输注后的目标血红蛋白浓度。围术期输血指征评分（peri-operativetransfusiontriggerscore，POTTS）上述四项总计分再加60分为POTTS总分。最高分为100分，即如果总分≥100分则算为100分，评分值对应启动输注RBCs且需维持的最低血红蛋白浓度。POTTS评分实测血红蛋白浓度，不需输注RBCs；POTTS评分≥实测血红蛋白浓度，需输注RBCs。每一次准备输入同种异体红细胞前均需评分。（4）注意事项：A.不能依赖输注红细胞来替代容量治疗；B.少白红细胞适用于产生白细胞抗体患者；C.洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者；D.对于行心脏手术的患者，建议输注少白红细胞；E.高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征；F.急性大失血无同型血源时，建议参考“特殊情况紧急输血专家共识”，可适量输入O型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应。3.浓缩血小板（1）血小板制品：包括手工分离血小板、机器单采血小板。（2）输注指征：用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。A.血小板计数≥100×109/L，不需要输注血小板；B.术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板）；C.血小板计数在（50~100）×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板；D.如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输注血小板不受上述指征的限制；E.血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的潜在后果以及影响血小板功能的相关因素（如低体温、体外循环、肾功能衰竭、严重肝病等），都是决定是否输注血小板的指征。（3）注意事项A.手工分离血小板含量约为2.4×1010/L，保存期为24h；机器单采血小板含含量约为2.5×1011/L，保存期为5d；B.每份机采浓缩血小板可使成人外周血血小板数量增加约（7～10）×109/L；C.小儿输注5ml/kg血小板，可使外周血血小板数量增加约(20～50)×109/L；D.血小板常规输注不应超过一个治疗量（国内10U全血制备的血小板相当于1个治疗量，一个治疗量就是血浆中血小板数量达到2.5×109血小板），仅在伴有严重血小板数量减少或重要部位（如中枢神经系统、眼）出血时，才考虑给予一个治疗量以上的血小板；E．每个治疗量血小板输注后应重新进行临床评估，检测血小板水平，在需要的情况下才继续输注。3.血浆用于围术期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、欧洲的白种人维持正常凝血因子浓度的30%或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%，就可以达到正常凝血状况。（1）血浆制品：包括新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆和新鲜血浆。（2）使用FFP的指征：A.PT或APTT＞正常1.5倍或INR2.0，创面弥漫性渗血；B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；C.病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血功能障碍；D.紧急对抗华法林的抗凝血作用(FFP，5ml/kg~8ml/kg)；E.凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操作或手术前，考虑预防性使用新鲜冰冻血浆；F.新鲜冰冻血浆输注后，应重新进行临床评估和凝血检查，若需要再继续输注。（3）使用说明A.新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白，规格常为200ml、100ml；B.每单位（相当于200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子，应用时需根据临床症状和监测结果及时调整剂量；C.通常，新鲜冰冻血浆的首次剂量为10ml/kg~15ml/kg，维持剂量需要根据患者的出血情况和实验室检查结果决定，一般为5ml/kg~10ml/kg。倘若出现大量出血，使用剂量取决于出血的控制情况，最大剂量甚至可达50ml/kg~60ml/kg；D.普通冰冻血浆用于Ⅲ和Ⅷ因子以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；E.不应该将血浆作为容量补充剂；F.小儿使用FFP有致严重不良反应的风险。4.冷沉淀冷沉淀是新鲜冰冻血浆在（4±2）℃下融化后获得的血浆沉淀蛋白部分，含有因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性假血友病因子（vWF）、纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）以及因子XIII。200ml全血分离制备的新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀为1个单位。（1）输注目的：补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子。纤维蛋白原浓度≥150mg/dl时，一般不输注冷沉淀。若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再决定是否输注冷沉淀。（2）以下情况应考虑输注冷沉淀：A.存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度＜150mg/dl；B.存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度时，将输注冷沉淀作为辅助治疗措施；C.儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；D.严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂;E.纤维蛋白原水平＜100mg/dl的患者，当进行高出血风险的有创操作或手术前，考虑预防性使用冷沉淀。（3）使用说明A.围术期纤维蛋白原浓度应维持在100mg/dl~150mg/dl之上，应根据伤口渗血及出血情况决定冷沉淀的补充量。在冷沉淀输注结束后，应临床评估、重复检测纤维蛋白原，若需要可再补充。一个单位冷沉淀约含150mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度；B.冷沉淀用于Ⅷ因子水平低下或缺乏的补充，按每单位冷沉淀含Ⅷ因子80IU估算。轻度、中度和重度Ⅷ因子水平低下或缺乏时，补充剂量分别为10IU/kg~15IU/kg、20IU/kg~30IU/kg和40IU/kg~50IU/kg；用于纤维蛋白原水平低下或缺乏补充，按每单位冷沉淀含纤维蛋白原150mg估算，通常首次剂量50mg/kg~60mg/kg，维持量10mg/kg~20mg/kg。5.全血全血输注存在很多弊端，目前主张不用或少用全血，输全血的适应证越来越少，其主要用于：（1）急性大量失血可能发生低血容量性休克的患者：只有在失血量超过全身血容量30％时，在扩充血容量的基础上，输用红细胞或全血；（2）体外循环；（3）换血治疗，用于新生儿溶血病患儿的换血治疗，以去除胆红素抗体及抗体致敏的红细胞。6.大失血时药物辅助治疗（1）纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原水平150mg/dl或血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原不足时，可使用纤维蛋白原。纤维蛋白原浓缩物初次输注的剂量为25mg/kg~50mg/kg；（2）凝血因子XIII浓缩物：应用于凝血因子XIII活性60%时，治疗剂量为30IU