围术期血液管理指南

LOGO围术期血液管理指南PracticeGuidelinesforPerioperativeBloodManagementLOGO这次实践指南与已有指南的区别在哪里？更多强调了病人术前评估、输血风险评价以及使用辅助药物来预防或者治疗出血；此次更新的ASA实践指南与其他机构发布的指南区别在哪里？（1）更多使用药物治疗来减少输血；贫血病人的促红细胞生成素，急性华法林逆转的凝血酶原复合物，选择性心外科和非心外科、出血高风险病人的术中抗纤溶治疗；（2）倡导使用输血流程尤其是基于血栓弹力图检测的、临床备血制度、限制性输血策略的流程；LOGO围术期血液管理定义：围术期血液管理包括围术期输血和辅助治疗。围术期输血强调术前、术中、术后全血（自体、异体全血）和血液成分（红细胞、血小板、冷沉淀、血浆）管理。辅助疗法指应用药物或技术预防或减少失血和输血需要。目的提高围术期输血和辅助疗法管理，减少输血、失血或贫血相关不良后果。目标人群着眼于接受手术或其他有创操作、预期具有大量失血风险的患者，不适用于新生儿、婴幼儿、体重35kg的儿童，以及没有接受有创操作的患者。LOGO患者评估1入院前患者准备2术前准备3术中和术后失血管理4LOGO一.患者评估1.回顾医疗记录、和患者面谈来确认：之前的输血史；药物诱导的凝血功能障碍病史（比如，华法林，氯吡格雷，阿司匹林和其他的抗凝药物，以及维生素或可能影响凝血的中药、保健品）有无先天性凝血功能障碍；栓塞事件病史（比如深静脉栓塞、肺栓塞）；器官缺血的危险因素（比如心肺疾病），这可能会影响红细胞输注的阈值水平（如血红蛋白水平）；LOGO患者评估2.告知患者输血的潜在风险和益处、明确患者的选择3.回顾现有的实验室检查结果，包括血红蛋白、血细胞比重、凝血检查4.依据病人临床情况（如凝血疾病、贫血）进行额外的实验室检查5.给患者进行体格检查（比如瘀点、瘀斑、面色苍白等）6.如果可能，提前进行充足的术前评估（比如几天到几周），以进行合适的病人准备。LOGO1.治疗贫血2.停用抗凝药物和抗血小板药物3.提前进行自体血收集LOGO岁11.5g/dl12.0-14.99岁12.0g/dl大于15岁非妊娠女性12.0g/dl妊娠女性11.0g/dl大于15岁男性13.0g/dlWHO确定贫血的血红蛋白阈值：LOGO1.治疗贫血（1）.在选定的人群中（如肾功能不全、慢性疾病贫血、拒绝输血）可能的情况下可以使用促红细胞生成素伴或者不伴有铁剂，来减少异源输血；促红细胞生成素伴或不伴有铁剂的，能有效减少需要异源输血的病人数量，以及减少异源输血的输血量；提高血红蛋白需要较长时间（2）.如果时间允许给缺铁性贫血的病人使用铁剂；LOGO停用抗凝药和抗血小板药（1）与心内科医生协商后，择期手术停止抗凝治疗（如华法林、Xa因子抑制剂、抗栓药物），在某些患者中可能适合换用短效作用药物，如肝素或低分子肝素（2）如果临床可能，手术前足够长时间停用非阿司匹林类抗血小板药物（噻吩吡啶类，如氯吡格雷、替卡格雷或者普拉格雷），除外有经皮冠脉介入病史的病人(裸金属支架4-6周、药物洗脱支架一年内)；根据具体情况，阿司匹林或可继续使用3）当改变抗凝状态时，应该考虑栓塞风险和出血增加的风险LOGO1.血液管理方案2.逆转抗凝药物3.抗纤溶药物预防过度失血4.急性等容性血液稀释（ANH）LOGO血液管理方案（1）多模式方案（2）限制性输血策略（3）避免输血策略（4）大量输血策略（5）术前充分备血LOGO限制性输血策略限制性输血策略经典定义:血红蛋白低于8g/dl、红细胞压积低于25%是输血指征。血红蛋白在6-10g/dl之间时，是否输血取决于是否有潜在的或者已存在的持续出血（速度和量），血管内容量状态，有无器官缺血，以及心肺储备是否充足；可能时，红细胞输注应该间断再评估、一个单位一个单位输注；血红蛋白高于10g/dl时，不需要输注红细胞。LOGO大量输血策略创伤后和/或手术过程中，发生了威胁生命的大出血时使用大量输血策略来最优化血制品输注。目的在于减少低容量和稀释性凝血障碍的副作用。这些策略需要大量异源血液和血制品。通常规定输注红细胞时输注较高比例的FFP和血小板。LOGO2逆转抗凝药物的作用逆转抗凝药物的作用包括：（1）术前输注凝血酶原复合物（2）输注新鲜冰冻血浆（3）术前输注VitK为紧急逆转华法林的作用，与相关专家协商后输注凝血酶原复合物或者新鲜冰冻血浆；除术后需要快速恢复抗凝的患者，如果不需要紧急逆转华法林，可使用VitKLOGO3.应用抗纤溶药物预防手术过度失血有大量失血可能时，预防性使用抗纤溶治疗来减少失血量和患者输血的可能。在心肺转流患者中，使用抗纤溶治疗来减少异源输血量。在大量失血风险较高的其他手术中，考虑使用抗纤溶治疗。高凝患者（如妊娠患者）中，抗纤溶药物的安全性还没有得到论证。LOGO6-氨基己酸术前、术中使用6-氨基己酸，可有效减少大的心脏手术、骨科手术或者肝脏手术的围术期总出血量和需要输血的病人数量；输血量的发现模棱两可。对比了6-氨基己酸和安慰剂，当为了减少全膝关节置换术后和止血带放气后的过多失血时，使用6-氨基己酸报道了较少失血和较少的红细胞输注需求。氨甲环酸为预防过多失血术前、术中使用氨甲环酸，可有效减少围术期失血量、需要输血的病人数量和输注的血制品量；对比了氨甲环酸和安慰剂，报道并没有发现卒中、心梗、肾衰、出血再次手术或者死亡率的差异；为预防膝、髋关节置换术后和止血带放气之前的过多失血时，应用氨甲环酸时比安慰剂组失血量更少。LOGO4.急性等容性血液稀释（ANH）有大量失血可能时（心脏大手术、骨科、胸外科或者肝脏手术），使用ANH来减少患者的异源输血。患者有一些基础疾病时，比如低血容量、低血红蛋白或者缺血性疾病，ANH不适合。LOGO三术中和术后失血管理IntraoperativeandPostoperativeManagementofBloodLoss1.异体红细胞输注2.回收红细胞回输3.术中和术后患者监测4.治疗过度失血LOGO1.异体红细胞输注非随机对照研究对比了库存血的时间长短，在住院期间死亡率、出院30天内死亡率、感染性并发症、ICU内住院时间或总住院时间方面，结论模棱两可。专家顾问和ASA小组成员并不认同在输血时不考虑血液储存时间。为了减少异体输血相关并发症时，可使用去除白细胞的全血。LOGO2.自体血回输在术中和/或术后回输回收的红细胞作为血液保护的措施。产科自体血回输？？？LOGO3.术中和术后患者监测贫血失血量重要器官灌注凝血疾病输血副反应LOGO（1）监测失血量周期性与术者配合，一起来评估术野，来评估手术出血或者过多的微循环出血；使用标准方法来定量测量出血量，包括检查吸引器、手术纱布。（2）观察重要器官的灌注除了观察临床体征和体格检查外，使用标准ASA监测来监测重要器官的功能，比如血压、心率、血氧、心电图；其他监测措施包括超声心动图、肾功能监测（尿量），脑监测（例如，脑氧合、近红外光谱【NIRS】），动脉血气分析，混合静脉血氧饱和度。3.术中和术后患者监测LOGO（3）监测贫血如果怀疑贫血，根据观察到的出血量和临床体征，检测血红蛋白和红细胞压积。（4）监测凝血如果怀疑有凝血疾病，除血小板检测外，如果可行就检测粘弹性实验（如TEG和ROTEM）；如果粘弹性检测无法实现，那么除血小板检测外，进行标准凝血检测（如INR、aPTT、纤维蛋白原浓度）3.术中和术后患者监测LOGO（5）监测输血副反应周期性检查ABO不相容的表现，比如发热、血红蛋白尿、微血管出血；LOGO（5）监测输血副反应输血相关急性肺损伤或输血相关循环超负荷的表现，比如低氧血症、呼吸衰竭和气道压升高等；细菌污染的表现，比如发热和低血压；过敏反应的表现，比如荨麻疹；枸橼酸中毒的表现，比如低血钙LOGO（1）血小板输注标准4.治疗过度失血当血小板存在或可疑存在功能异常时（如先天性血小板功能障碍、抗血小板药物等），考虑输注血小板。手术或产科患者，当血小板计数100*10^9/L，不需输注；当血小板计数50*10^9/L，失血过多时，需要输注。LOGO（2）新鲜冰冻血浆输注标准FFP是指采血后冷冻8小时内的血浆，PF24指采血后冷冻24小时内的血浆，解冻血浆是指解冻后存储在1°–6°C长达5天的FFP。在美国，互换使用这些术语是一种常见的做法。在这张ppt中，这个术语指的是任何这些FFP血浆制品的使用。输注FFP目标使血浆中的凝血因子数量增加到正常值的30%，这是完成正常止血过程所需最小量。4.治疗过度失血新鲜冰冻血浆含有全部凝血因子，主要用于各种凝血因子缺乏症病人的补充治疗;普通冰冻血浆含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子Ⅷ和Ⅴ，主要用于凝血因子Ⅷ和Ⅴ以外的因子缺乏症病人的治疗.冷沉淀含有5种主要成分：丰富的因子Ⅷ（约使新鲜冰冻血浆中的因子Ⅷ浓缩10倍）、纤维蛋白原、血管性假血友病因子（vWF）、纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）以及因子XⅢLOGO4.治疗过度失血输注FFP的标准1.未使用肝素下INR2.0（如先天性凝血障碍）。2.当大量输血超过一个血容量（约70ml/kg）且不能检测PT、INR、APTT的情况下。3.无法获得PCC，但需紧急逆转华法林作用。4.已知某凝血因子缺乏，但无法获得此因子的浓缩制品。不适合FFP输注情况1.PT、INR、APTT正常。2.目的为增加胶体渗透压或补充白蛋白。LOGO（3）冷沉淀输注标准4.治疗过度失血冷沉淀适应症1.存在纤维蛋白溶解。2.纤维蛋白原80-100mg/dl，存在过度失血。3.大量输血患者，当Fbg浓度不能及时检测时。4.先天性纤维蛋白原缺乏患者，输注决策的制定尽可能与血液科医生咨询Fbg150mg/dl，不需要输注冷沉淀。血管性血友病1/2A型患者止血可应用去氨加压素和vWF/FVIII复合物，当不能获得或无效时可应用冷沉淀。血管性血友病2B,2M,2N,3，应用vWF/FVIII复合物治疗，无法获得时可应用冷沉淀。LOGO（4）大出血的药物治疗4.治疗过度失血抗纤溶药物大量失血的患者中，如果之前没有使用过，考虑使用抗纤溶药物（如ε-氨基己酸、氨甲环酸）去氨加压素大量失血和血小板功能障碍的患者中，考虑使用去氨加压素。凝血酶原复合物大量失血、INR升高的患者中，考虑使用凝血酶原复合物治疗低纤维蛋白原血症在大量失血的患者中，考虑使用纤维蛋白原复合物。局部止血药大量失血的患者中，考虑使用局部止血药，纤维蛋白胶或者凝血酶胶凝血因子复合物当凝血障碍导致大出血、其他治疗方法都效果一般时，考虑输注重组活化Ⅶ因子。使用重组活化Ⅶ因子，有导致动脉栓塞的风险，进而造成心梗，尤其是在老年患者中。LOGOLOGO