围术期输血与血液保护(罗爱林)

中国医师协会麻醉学医师分会常委中华医学会麻醉学分会器官移植麻醉学组副组长第十二届中华医学会麻醉学分会委员候选人湖北省麻醉学会常委武汉市麻醉学会主任委员《中华麻醉学杂志》,《临床外科杂志》编委《罕少疾病杂志》编委,《临床麻醉学杂志》通讯编委PLoSone、ChinMedJ等审稿人以第一作者或通讯作者发表论文60余篇，其中SCI论文近20篇,参加专著编写20余部。承担国家自然科学基金等资助科研课题10余项，部分科研项目获湖北省科技进步二等奖及武汉市科技进步三等奖博士、华中科技大学二级教授、主任医师、博士生导师，同济医院麻醉学教研室主任围术期输血与血液保护华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室罗爱林全世界全世界8500万单位RBCs/年美国1500万单位RBCs/年(为全球18%)中国近200万单位RBCs/年（2011）需求量巨大vs血源紧张（中国）全国医院用血量（2011年）3935吨手术科室病人用血2/32000吨全国为手术献血人次200ml/人次1000万全国直接医疗费用70亿元1998年10月1日《献血法》2000年卫生部《临床输血技术规范》WHO定6月14日为“世界献血日”北京市近几年临床输血2000年-2008年北京市采血及临床用血情况示意图1.481417211616.11310500.303244.162.551.224.470605040363227.931.426.901020304050607080200020012002200320042005200620072008年份万袋自愿献血/万袋指标献血/万袋临床用血/万袋资料来源：北京血库告急，中国青年报2006-1-13全国临床输血不断增加资料来源：卫生部医政司血液管理处衣梅处长在2010年7月第四届全国血站站长学习班上的讲话1667年首次尝试用哺乳动物的血输给人1818年开始同种异体输血1901年奥地利学者卡尔·兰德斯坦纳（KarlLandsteiner）发现ABO血型，1930年获得诺贝尔医学奖输血历史血源极其短缺输入同种异体血液重大传染性疾病的传播肺损伤、免疫抑制肿瘤和结核复发输血9输血的风险输血反应输血相关传染病输血相关急性肺损伤（TRALI）输血相关循环超负荷（TACO）输血相关的免疫调节（TRIM）血液储存相关损害……血源传播性疾病（1）2006年卫生部统计，随着疫苗接种率提高，乙肝病毒携带率明显降低仍有7.18%人口（约9300万人）携带乙肝病毒《中国网健康》，2008年4月21日特殊人群中丙肝病毒携带者达70%90%的丙肝是由输血传播输血后丙肝发病率高达10-20%林夕夕，《协和医院院报》，2005年第6期ZhangFeng，ChinaDaily,Dec1st,2005由于“窗口期”的存在，已导致多例输血感染丙肝、艾滋病乙肝:1-2周丙肝：2-4周艾滋病：2-4周（3-9月）血源传播性疾病（2）免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官移植增加术后感染率（Leal-NovalSR,etal.Chest,2001,119:1461-1468）促进肿瘤生长及复发（SpahnDR,etal.Anesthesiology2008,109:951–3）输血相关性急性肺损伤（RanaR,etal.Transfusion,2006,46(9):1478-1483）风险增加2.18NosottiM,etal.Chest,2003,124(1):102-107输血致肿瘤患者术后生存时间缩短输血(13.3±1.22)不输血(12.5±1.20)52%71%281例患者肺癌I期术后6年生存率BuschOR,etal.AnnSurg,1994,220(6):791-79输血（143）不输血（277）20%3%输血导致肿瘤术后局部复发420例结肠癌患者术后4年肿瘤局部复发危重病人输注红细胞后MarikPE,etal.CritCareMed,2008,36(9):2667-74死亡感染性并发症急性呼吸窘迫综合征HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340(6):409-17838例转入ICU病人生存率比较7-9g/dL10-12g/dL限制性输血（418）vs开放性输血（420）(除急性心梗和心绞痛病人）P=0.0514天15天p院内死亡率1.7%2.8%0.0004机械通气时间延长5.6%9.7%0.001肾衰竭1.6%2.7%0.0031年死亡率7%11%0.001心外科手术病人(从1998年6月30日至2006年1月30日)2,872例病人，输注红细胞储存时间≤14天3,130例病人，输注红细胞储存时间≥15天KochCG,etal.NEnglJMed,2008,358(12):1229-39.红细胞储存时间vs心外科手术后并发症RBC形态、功能变化刚性增加，变形能力下降ATP含量减少,细胞膜磷脂丢失，易被破坏NO耗尽，fHB增加，导致血管收缩2,3-DPG下降（1周后检测不到）导致Hb与O2结合能力增强，O2难以释放进入组织血液储存—形态、结构变化，功能下降DzikW.etal.TransfusMed,2008,18(4):260-5.BarshteinG,etal.TransfusMedRev,201125(1):24-35.医学教育和医疗流程转变输血?vs不输血?全球围手术期输血指征美国麻醉医师协会（ASA）1980：Hb＜100g/L或Hct)30%。(“10/30标准”)1990：Hb80g/L或Hct24%2006：Hb下限60g/LAnesthesiology,2006,105(1):198-208.中国和英国：7~10g/dl,美国：6~10g/dl国内5个中心研究（326例出血1L病人），分为实验与对照组171819202122对照组试验组B术后住院日(天)13.5413.55组间比较,P0.05天050001000015000200002500030000A两组相关费用对照组26495.316346.5试验组21637.714068.9住院总费用(元)材料费用(元)15834.316495.611671.514209.3*全世界：Hb7(6)g/dl需输血,10g/dl不需输血多中心、大样本临床验证规范化输血证明实施《临床输血技术规范》的重要性和可行性观念改变血液≠补品血液＝特殊的药物低血容量≠贫血合理血液稀释＝保证氧供可行的措施减少出血严格掌握输血指征增加自体输血术前储备自体血急性等（超）容血液稀释术中/术后血液回收手术出血相关危险因素合并症（高血压、血友病等）肝功能年龄病变性质及部位手术次数急诊减少手术出血提倡新概念精确手术无血手术提高手术技能直肠癌根治术过去出血量：500~1000ml目前出血量：50~100ml普及微创技术胆囊切除术过去出血量：100~400ml目前出血量：10~50ml术前管理（1）术前评估心肺功能血红蛋白术前纠正贫血心脏：代偿贫血肺：功能凝血术前纠正凝血异常知情同意书：节血技术术前管理（2）术前预存自体血（preoperativeautologousblooddonation，PABD）1860年,博莱诺德，USA欧美广受推崇收集自体血（10-15ml/kg,麻醉后手术开始前）急性等容血液稀释(ANH)（轻，中，重）简单、经济安全、有效自体新鲜血（含凝血成分）术中管理（1）急性等容血液稀释（1）同步交换全血使用等渗胶体(1:1)使用等渗晶体(3:1)或急性等容血液稀释（2）不需检测血型无输错血可能按采集时相反顺序输入体内减少失血外科技术明确问题娴熟的手术技术（双极电凝等）止血带技术设备纤维蛋白胶、骨蜡、明胶海绵及时终止手术术中管理（2）减少失血外科方法体位（患肢抬高）控制性降压T°,pH,CVP管理容量置换凝血管理及增加贫血的耐受血液回收术中管理（3）异体血58228单位（51303例手术）自体血回输1783例2014年同济医院血液回输并发症凝血障碍血浆游离Hb增高高氯酸中毒减少失血凝血管理纤维蛋白原凝血酶原复合物氨甲环酸去氨加压素（VIII活力增加2~4倍，VWF含量增加）XIII因子重组VIIa因子(NovoSeven®)术中管理（4）增加贫血耐受力（麻醉管理）正常血容量吸入高浓度氧肌松体温麻醉深度术中管理（5）输液、输血加温患者保温如果术后存在贫血ICU监测插管、吸纯氧肌松正常凝血功能术后血液回收静注铁剂、B12、叶酸、重组EPO术后管理思考“耶和华见证人（Jehovah‘sWitnesses）（独立宗教团体，2011年，700万人）疑难危重大手术，血库没有足够的血------我们怎么办？1.加强术前手术可切除性及疗效评估2.提高手术技能，减少术中出血3.合理用血，减少异体输血1.术前加强手术可切除性及疗效评估血液是珍贵的医疗资源，倍加珍惜理性评价手术疗效，权衡风险与效益提倡综合治疗，获得最大效价比2.提高手术技能，减少术中出血提高术者对疾病和解剖的认知水平提高手术者的专业化程度使用现代化设备和器械提倡精细操作、“零出血手术”紧急时请求帮助并终止手术3.围术期最大限度减少异体输血加强团队合作，科学决策用血外科医生---尽可能减少术中出血麻醉科和ICU---保驾、护航，安全康复肿瘤手术的血液回输？？？1986年AMAC(AmericanMedicalAssociationCouncil)不推荐肿瘤手术病人自体血回输（JAMA,1986,256，2378-80）肿瘤手术病人血液回输研究（1）10项肿瘤手术病人自体血回输研究（476例肝、前列腺、子宫癌）未发现肿瘤转移随访3~10年，自体血回输愈后好于或等于对照组回顾性研究，证据级别低，未能回答循环血中肿瘤细胞扩散问题肿瘤手术病人血液回输研究（2）HiranoT,etal.SurgToday,2005,35:1042-6.GrayCl,etal.Urology,2001,58:740-5.Catling研究50例妇科肿瘤手术病人，发现31例自体血收集罐中有肿瘤细胞（10~106个）（Catling,etal.Anaesthesia,2008,63:1332-8;HansenE,etal.ArchSurg,1995,130:397-93）肿瘤手术病人血液回输研究（3）Liu等用PCR定量检测食管Ca手术病人外周血内癌细胞数目,提示，术后3天内肿瘤播散概率较大（LiuZ,etal.ClinCancerRes,2007,13:2992-7）循环血中肿瘤细胞仅有0.01%~0.000001%概率形成肿瘤播散灶（WeissL,etal.CancerRev,1986,3:1-24）肿瘤手术病人血液回输研究（4）Hansen等研究发现，使用减白细胞过滤器，可减少肿瘤细胞3~4个数量级（HansenE,etal.Transfusion,1999,39:608-15）50GY（Gray,戈瑞）γ射线可以减少肿瘤细胞12个数量级（HansenE,etal.Transfusion,1999,39:608-15）肿瘤手术病人血液回输研究（5）资料来源：1970~2011年Medline,Embase,Cochrane及NHS出版物(10项研究，741例肿瘤手术病人，对照组1585例病人)肿瘤类型：宫颈癌，前列腺癌，肝癌，胃肠癌Meta分析结果肿瘤手术病人血液回输meta分析WatersJH,etal.Transfusion,2012,52(10):2167-2173.WatersJH,etal.Transfusion,2012,52(10):2167-2173.WatersJH,etal.Transfusion,2012,52(10):2167-2173.1996-2007年国内某医院6万余例肿瘤手术患者输血