桡神经损伤

桡神经损伤桡神经在肱骨中下1/3处贴近骨干,此处肱骨骨折时桡神经易受损伤。骨痂生长过多和桡骨头前脱位可压迫桡神经。手术不慎也可伤及此神经。(一)概述[应用解剂]桡神经起自臂丛后束,由C5～8及T1组成。桡神经在腋窝位于腋动脉的后方，在肩胛下肌.大圆肌、背阔肌的前方。桡神经在上臂位于肱骨的内侧、肱动脉的后面,三头肌长头的前面。桡神经和肱深动脉--同通过肱三头肌长头与内侧头之间,在肱三头肌外侧头覆盖下到达肱骨后方的桡神经螺旋形沟,并伴随着动脉在桡神经沟内一同向外下行进。在上臂下1/3桡神经穿过外侧肌间隔到肱骨外上髁前面。桡神经在肱骨外.上髁处位于肱桡肌与肱肌之间深部,并分为二支,深支(运动支)和浅支(感觉支)。在分出深浅二支前，发出至肱桡肌和桡侧腕长伸肌的肌支。在肱骨中1/3以上发出肌支支配肱三头肌。1.深支(骨间背神经)单纯运动支。在肱桡肌深面斜向外下，从桡骨颈外侧穿过旋后肌纤维深浅二头之间,在此处.旋后肌浅头常形成腱弓(Frohse弓),对骨间背神经可构成卡压，出现骨间背神经卡压综合征。绕过桡骨外侧以后,在前臂背面下降,行于伸侧肌群深浅两层之间，与骨间背侧动脉伴行。在前臂下端,通过拇长伸肌的深面,位于骨间膜上。深支在前臂先后发出肌支到桡侧腕短伸肌,旋后肌,指伸肌,小指伸肌,尺侧伸腕肌,拇长展肌,拇长.短伸肌,示指伸肌。2.浅支在肱桡肌覆盖下沿前臂前外侧面下降,大部分行程有桡动脉伴行，在桡动脉外侧。在前臂的下1/3桡骨茎突上方5cm处,神经离开动脉,在肱桡肌腱深面斜向背侧,穿过深筋膜,到鼻烟壶,分布到腕背和手背外侧面以及桡侧二个半或一个半或三个半手指背侧皮肤。[临床表现及诊断]1.感觉根据损伤平面高低不同可出现手背桡侧.上臂下半桡背侧及前臂后部感觉减退或消失(图29-4-16)。2.运动桡神经在上臂损伤后,各伸肌广泛瘫痪,因此出现腕下垂,拇指及各手指均下垂,不能伸腕关节及掌指关节;前臂不能旋后，有旋前畸形,拇指内收畸形。桡神经在腋部损伤,除上述肌肉瘫痪外,还有肱三头肌瘫痪。拇指失去外展作用后,不能稳定掌指关节,拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧腕长伸肌瘫痪,腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉明显萎缩。桡神经在前臂损伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌肘后肌桡侧腕长伸肌均不受影响。[治疗原则]根据需要果用神经减压,松解或缝合术。必要时采用屈肘、肩内收及神经前移等方法克服缺损。神经修复效果较正中神经及尺神经为好。如不能修复神经,可果用前臂属肌腱转移术,以改善伸腕伸指功能。三头肌瘫痪影响不甚严重,因属肘肌放松和地心引力可使肘关节伸直。神经未恢复前可使用悬吊弹簧夹板，保持腕背伸位。(二)桡神经的显露1.上臂桡神经的显露(圈29-4-17A~F)仰卧体位,患臂置于胸前。手术步骤:(1)切口:自三角肌后缘起，沿肱三头肌长头与外侧头间沟向下切开,至上臂中部转向前外侧，终于肱肌与肱桡肌间沟,全长15~20cm(图29-4-17A)。(2)游离和牵开皮瓣，切开深筋膜,沿肱三头肌长头与外侧头间沟进行分离(图29-4-17B)。(3)牵开肱三头肌长头与外侧头,分离显露桡神经及伴行的肱深动脉,直至肱三头肌外侧头的深面。牵拉肱三头肌长头时,注意勿损伤走行在其前内侧的尺神经(图29-4-17C).(4)上臂稍外旋,在肱桡肌与肱肌起始部之间切开深筋膜,沿肌间隙向深处分离。桡神经在此处位于肱骨前外侧肌间隙的深处(图29-4-17D)。(5)牵开肱桡肌与肱肌,显露桡神经。为便于显露肱三头肌深面的桡神经,可将三头肌外侧头的起始部稍做分离(图29-4-17E)。(6)向后牵开肱三头肌外侧头，显露其深面的桡神经(图29-4-17F).2.肘部及前臂上部桡神经的显露(图29-4-18A~C)仰卧体位,患肢置于手术台旁桌上，前臂中位。手术步骤:(1)切口:以肘关节为中心,沿肱桡肌内侧前缘做10~12cm的切口。跨越关节时应避开肘屈纹,弯向外侧星弧形切开,以免瘢痕李缩影响功能(图29-4-18A)。前臂外侧皮神经(肌皮神经皮支)在肱二头肌腱下外方穿出深筋膜,行于肘前外侧皮下，注意切勿损伤。(2)切开深筋膜,上部沿肱桡肌与肱肌的间隙向深处分离，下部沿肱桡肌与肱二头肌腱和旋前圆肌之间分离(图29-4-18B)。(3)显露桡神经:向外侧牵开肱桡肌,向内侧牵开肱肌、肱二头肌和旋前圆肌,在切口深处、肱骨前面可见桡神经及其肌支,在邻近肘关节处分为深浅二支。注意勿损伤(图29-4-18C)。3.桡神经深支(骨间背神经)的显露(图29-4-19A~E)桡神经于肘前方,沿肱肌与肱桡肌之间下行,在肘部分为深浅二支。深支(骨间背神经)斜向外下方,穿过旋后肌，绕过桡骨颈转向前臂背侧,支配前臂伸肌群。仰卧体位,患肢置于手术台旁桌，上,前臂旋前,手掌向下。手术步骤:(1)切口:起自肱骨外上髁前面，稍呈弧形向后下方，沿桡侧腕短伸肌与指总伸肌之间向下切开，长8~10cm(图29-4-19A)。(2)于桡侧腕短伸肌与指总伸肌间隙切开深筋膜,沿肌间隙分离。将桡侧腕长、短仲肌牵向桡侧，显露旋后肌，在旋后肌远侧缘找出桡神经深支(图29-4-19B)。(3)如搬痕多,桡神经深支不易在旋后肌远侧缘找到，可于肱桡肌与桡侧腕长短伸肌之间切开深筋膜,沿肌间隙分离，显露深面的旋后肌(肌纤维斜向下外),在该肌上缘寻找桡神经(图29-4-19C)。(4)沿桡神经深支向远侧分离,找出该神经穿出旋后肌远侧缘处,注意勿损伤其肌支(图29-4-19D)。(5)为了显露桡神经深支穿过旋后肌的部分，必要时可将该肌部分切开,注意勿损伤神经(图29-4-19E)。(三)桡神经断端肌肉内埋置术以往认为,神经断裂1.5~2年后，肌肉内的运动终板退化乃至消失,且不能再生。近年来不少学者做了运动终板再生方面的研究,证实运动终板可以再生。修复神经或将运动神经植人肌肉,可在该肌肉内形成新的运动终板，使之重获神经支配。临床上对桡神经在近肌肉处断裂,找不到完整的远侧断端时,或远段损坏不能修复时,将神经近断端埋人瘫痪的肌肉，可取得良好疗效。具体步骤是:按常规显露近断端，切除神经瘤，显微镜下剥离神经外膜.将断端分成3~5-束埋人肌肉内,近端将束膜与肌膜缝合1~2针固定,防止脱落。若神经有缺损,不能直接埋人肌肉，可移植一-段神经后再埋人肌肉。术后石膏固定。应注意将神经埋人健康的肌肉中,避开瘢痕。若肌肉有损伤癜痕.应将神经埋人瘢痕远端的肌肉内。(四)肱骨干骨折合并桡神经损伤的处理骨折多发生在肱骨中1/3,此段神经与肱骨之间仅有骨膜隔开,神经被骨折端压迫及神经嵌入骨折间的可能性较大。手法整复骨折不安全。如只考虑到整复骨折，可能使神经受到更多的损伤,而神经瘫痪引起的残废，远较骨拆畸形连接为严重。对肱骨干骨折的处理原则是:(1)肱骨于骨折合并神经伤表现而无骨折移:位或移位很少,应予石膏固定。神经瘫痪大多为挫伤;可望自行恢复。如骨折愈合后仍不见恢复，应行手术探查。(2)肱骨千骨折合并神经损伤,骨折有明显移:位者，不做手法复位,尽早探查神经将其减压松解:.并手术固定骨折。(3)开放骨折合并神经损伤者,若伤口污染较轻应及时清创,在整复骨折内固定的同时探查修复神经。若伤后时间较长或伤口污染重或已有感染者应待伤口愈合后进行手术。(五)桡神经损伤后的功能重建桡神经损伤后如神经缺损过多不能修复，或虽经修复功能仍未恢复可转移前臂屈肌健重建伸腕:伸拇和伸指功能(图29-4-20)。常用的方法是:将旋前圆肌转移至桡侧腕长短伸肌腱,以恢复伸腕功能;尺侧腕屈肌腱转移至指总伸肌腱和示、小指固有伸肌腱,以恢复伸指功能,桡侧腕屈肌腱或掌长肌腱转移至拇长短伸肌腱及拇长展肌腱，以恢复拇指伸展功能。也可采用稍有不同的类似方法。仰卧体位,患肢置于手术台旁桌上。采用臂丛或全身麻醉。手术显露阶段可在充气止血带下进行。手术步骤:(1)于腕屈横纹尺侧做一2cm长横行皮肤切口(图29-4-20A),显露游离尺侧腕屈肌腱,在靠近其止点处切断，并将肌腱向近端游离。注意勿损伤尺动脉和尺神经。(2)于前臂屈面中部尺侧做一长约5cm之纵行皮肤切口,显露游离尺侧腕屈肌腱,将其远段由此切口抽出(图29-4-20B)。注意勿损伤供给该肌的神经血管。(3)于腕屈横纹桡侧做--横行皮肤切口显露游离桡侧腕屈肌腱,在靠近其止t点处切断,将肌腱向近端游离。注意勿损伤正中神经和桡动脉。(4)于前臂屈面中部桡侧做长约5cm之纵行皮肤切日,显露游离桡侧腕屈肌腱,将其远段由此切口抽出。注意勿损伤支配该肌的神经血管。(5)在前臂背侧正中,腕背侧韧带近侧做长6~8cmS形皮肤切口,显露指总伸肌腱,示,小指固有伸肌腱,拇长短伸肌腱和拇长展肌腱。由此切口分别做通向前臂属面中部桡侧和尺侧切口之皮下隧道,将桡侧腕屈肌腱经桡侧皮下隧道,尺侧腕屈肌腱经尺侧皮下隧道分别拉至腕背侧切口(图29-4-20C)。(6)缝合前臂属侧的全部切口。(7)在前臂背面上中I/3桡侧做一纵行皮肤切口;显露和游离旋前圆肌的远端,紧贴其桡骨止点连同骨膜一起切下。在同一切口显露桡侧腕长、短伸肌腱。保持腕关节于背伸功能位,将旋前.圆肌远端与桡侧腕长:短伸肌腱在维持适当张力下做编织缝合。继合此切口。(8)保持腕、拇指和手指于背伸位置，使转移的肌腱处于适当张力下，在腕背切口处,将尺侧腕屈肌腱与指总伸肌腱;示、亦指固有伸肌腱做编织缝合。各缝合处张力要均匀。将桡侧腕屈肌腱与.拇长、短伸肌腱和拇长展肌腱做编织缝合(图29-4-20D),缝合腕背侧切口。(9)术后用长臂石膏固定,保持肘关节属曲90°,前臂中位，腕.拇指和手指背伸位。术后4周去除固定,开始功能训练。谢谢！