最新血脂指南解读及其核心策略

强效降脂一步可定最新血脂防治指南解读及其核心策略——强效、安全性与经济审批编号449489.022：有效期至2017年11月21日仅供医药专业人士参考强效降脂一步可定目录血脂管理的核心目标：降LDL-C达标01他汀强效降LDL-C是血脂管理的基石02临床实践还应兼顾安全性和效价比03强效降脂一步可定中国心血管病报告（2015）：心脑血管病出院患者以缺血性心脏病和脑梗死为主中国心血管病报告2015缺血性心脏病脑梗死居于心脑血管病出院人次数前2位：•缺血性心脏病（655.37万人次，其中AMI54.14万人次）占36.53%；•脑梗死（531.99万人次）占29.66％。强效降脂一步可定2016年DYSIS研究报告：中国极高危患者达标率亟待提高中国极高危患者每100人中就有76人LDL-C未达标*•DYSIS研究在全球30个国家的多个研究中心共入组57,885例他汀降脂治疗的患者，中国患者22,369例；接受他汀方案治疗至少3个月、年龄在45岁以上；分为心血管事件极高危组、高危组和非高危组。*极高危组包括CHD、糖尿病、慢性肾病、外周动脉疾病；高危组为单个危险因素显著上升，TC310mg/dl或重度高血压（SBP≥180和/或DBP≥110mmHg）。*极高危组的指标目标为LDL-C70mg/dL，高危组为LDL-C100mg/dL，非高危组为LDL-C115mg/dL。GittAK,etal.DataBrief.2016Sep29;9:616-620.eCollection2016.强效降脂一步可定2016中国指南：LDL-C升高是导致动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）发生、发展的关键因素•ASCVD：急性冠脉综合征（ACS）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等。•血清LDL-C水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少ASCVD的发生率、致残率和死亡率。•国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用。•推荐以LDL-C为首要干预靶点（I类推荐，A级证据）中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.强效降脂一步可定2015CTT荟萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L，总体主要血管事件危险显著降低21%FulcherJ,etal.Lancet.2015Apr11;385(9976):1397-405.LDL-C每降低1mmol/L总体主要血管事件风险**降低21%RR=0.7995%CI:0.77-0.81P0.0001**主要血管事件定义为冠脉死亡、非致死性心梗、冠脉血管重建和卒中。一项探讨他汀降LDL-C治疗对男性和女性人群效果的荟萃分析，入组22项他汀与对照组的研究（n=134537），5项强化治疗研究（n=39612），评估随访分组后1年LDL-C每降低1.0mmol/L所致的主要血管事件平均风险减少。主要冠脉事件风险*降低24%RR=0.76，95%CI:0.73−0.79卒中风险降低15%RR=0.85，95%CI:0.80−0.89*主要冠脉事件：定义为冠脉死亡、非致死性心梗强效降脂一步可定各国最新指南对ASCVD患者血脂管理的核心策略2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南12016年ESC/EAS血脂管理指南32014年NLA血脂异常管理建议22016中国成人血脂异常防治指南41.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.2.Jacobson,TA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.3.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272.4.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.•ASCVD属于极高危人群；•首选用药：他汀类药物•治疗目标值：LDL-C1.8mmol/L或基线降幅≥50%•治疗宗旨：防控ASCVD，降低CVD临床事件危险ASCVD包括ACS、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等强效降脂一步可定目录血脂管理的核心目标：降LDL-C达标01他汀强效降LDL-C是血脂管理的基石02临床实践还应兼顾安全性和效价比03强效降脂一步可定影响因素相对风险（95%CI）P值他汀效力低（2）1.473（0.962-2.255）0.0744中（3）1.796（1.187-2.719）0.0056高（≥4）2.253（1.364-3.722）0.0015中断治疗1.353（0.913-2.004）0.1315更换他汀药物0.859（0.597-1.235）0.4117上调他汀剂量1.015（0.694-1.484）0.9380下调他汀剂量1.254（0.852-1.846）0.2517REALITY-Asia调查研究显示：起始他汀效力和LDL-C达标显著相关KimHS,etal.CurrMedResOpin.2008Jul;24(7):1951-63.瑞舒伐他汀40mg未在中国注册Reality-Asia调查研究简介：该调查了在亚洲6个国家和地区（中国、韩国、马来西亚、新加坡、泰国和台湾）进行，437名医生招募了2622例患者（包含66%CHD或DM患者），从而调查治疗模式、血脂达标情况以及影响他汀疗效的因素。强效降脂一步可定2016中国指南：不同他汀类药物的降LDL-C强度高强度(每日剂量可降低LDL-C≥50%)瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀40~80mg*中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.*阿托伐他汀80mg国人经验不足，须谨慎使用中等强度(每日剂量可降低LDL-C25%~50%)瑞舒伐他汀5~10mg阿托伐他汀10~20mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2~4mg普伐他汀40mg辛伐他汀20~40mg血脂康1.2g强效降脂一步可定可定®四位点结合，显著抑制胆固醇合成No.1、2、3、4：与HMGCoA还原酶结合部位IC50值：抑制HMG-CoA还原酶一半活性所需要的药物浓度阿托伐他汀3个结合位点1IC50=8nM2瑞舒伐他汀辛伐他汀1个结合位点1IC50=11nM24个结合位点1IC50=5nM2•可定®的分子结构特征，使其在基础研究中显示显著更强的HMG-CoA还原酶抑制效力和更高的肝脏选择性，从而更有效的抑制胆固醇合成21.SchachterM.FundamClinPharmacol.2005Feb;19(1):117-25.2.McTaggartF,etal.AmJCardiol.2001Mar8;87(5A):28B-32B.强效降脂一步可定美国FDA公告显示：可定®降低LDL-C的幅度相当于4倍剂量的阿托伐他汀，8倍剂量的辛伐他汀LDL-C降幅%洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀30%20mg10mg20mg40mg----------38%40/80mg20mg40mg80mg10mg-----41%80mg40mg80mg-----20mg5mg47%-----80mg----------40mg10mg55%--------------------80mg20mgFDA公告和2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议瑞舒伐他汀10mg和阿托伐他汀40mg可降低LDL-C达47%同等效力，瑞舒伐他汀的剂量只有阿托伐他汀剂量的1/41.年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7强效降脂一步可定可定®能够有效满足中国心内科血脂异常患者降LDL-C的治疗需求70mg/dL128.3mg/dL-47%可定®10mgReality–China调查研究显示：中国心内科门诊血脂异常患者LDL-C平均水平为128.3mg/dLReality–China调查研究简介：该研究是2011年3月在中国19省84个医院心内科门诊进行的一项调查，了解真实世界中心内科血脂异常患者的达标情况，结果共纳入12040例血脂异常患者，其中37%的患者为CHD患者.中外权威指南推荐CHD患者血脂目标为70mg/dL需降低45%DYSIS-China调研中最常用的是阿托伐他汀10mg/20mg；辛伐他汀20mg/40mg-41%阿托伐他汀20mg辛伐他汀40mg-38%阿托伐他汀10mg辛伐他汀20mg可定®使用较低剂量即可达到国内外指南的LDL-C治疗目标GaoF,etal.PLoSOne.2013Apr9;8(4):e47681.强效降脂一步可定VOYAGER荟萃分析：可定®低剂强效，有助于患者实现达标KarlsonBW,etal.Atherosclerosis.2014;228(1):265-9.一项大型荟萃分析中，对25,075例接受不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析，基于2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐的LDL-C目标:LDL-C降幅≥50%和/或LDL-C＜1.8mmol/L(70mg/dl)，以了解这些患者的LDL-C达标情况*:LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅≥50%10.222.239.716.137.554.465.243.868.502040608010010mg20mg40mg80mg达到LDL-C目标的患者比例*（%）辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀P0.001P0.001因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去VOYAGER荟萃分析：极高危患者1850*达标率强效降脂一步可定目录血脂管理的核心目标：降LDL-C达标01他汀强效降LDL-C是血脂管理的基石02临床实践还应兼顾安全性和效价比03强效降脂一步可定他汀介导肌、肝毒性的重要危险因素•高或提高他汀的剂量•亲脂性他汀•合用CYP450抑制剂•合用具有肝毒性的药物•之前存在转氨酶水平抬高•之前存在肝炎他汀介导肝毒性可能的危险因素•高度全身暴露•亲脂性他汀•由CYP途径介导的潜在的药物相互作用•生物利用度高•蛋白结合有限他汀介导肌毒性可能的危险因素1.BottorffMB.PrevMedManagCare.2004;4:S30-37.2.SchachterM.FundamClinPharmacol.2005Feb;19(1):117-25.3.MaedaA,etal.Atherosclerosis.2010;208(1):112-84.RosensonRS.AmJMed.2004;116(6):408-16强效降脂一步可定1.141.292.42*5.25*0.411.021.262.83*0.61.281.510123456≤10mg10~≤20mg20~≤40mg40mg肝酶临床意义的显著增加OR阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀可定®*与对照组相比：P0.05他汀肝脏安全性与剂量相关性更大可定®低剂强效，有利于控制临床风险≤5mg5~≤10mg10~≤20mgMeta研究:对55项双臂的与安慰剂对比的研究和80项双臂或多个活性对照组的研究，共246,955例患者进行分析，评估不同他汀在安慰剂对照或活性对照中的危害。NaciH,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2013Jul1;6(4):390-9.因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去强效降脂一步可定2016年中国患者处方序列对称分析报告：他汀类药物尤其是阿