上海中医药大学诊断学基础腹部检查

1重要性：是体格检查的重要组成部份，对腹部疾病的诊断是不可缺少的。仍用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法。其中以触诊最重要。腹部疾病的正确诊断：病史（问诊）+体征检查+Lab。2目的要求：1、掌握腹部检查方法（重点为肝、脾、胆囊触诊），了解体表划线、分区与腹腔脏器的对应关系。2、熟悉腹部常见疾病体征及其临床意义。重点、难点：腹部触诊（尤以肝胆、脾及包块触诊为重）3第一节腹部的体表标志及分区目的：生理：大致标志腹部各脏器的正常位置及边界。病理：病变体征的部位及范围。4一、腹部范围：上起膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌，中间为腹腔。5二、体表标志及人为划线胸骨剑突；腹上角；肋弓下缘；脐；腹中线；腹直肌外缘；髂前上棘；腹股沟韧带；第十二肋；肋脊角；腰方肌外缘。6三、腹部分区九区分法四区分法七区分法7两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。水平线：肋弓线：即两侧肋弓下缘的连线髂棘线：即两侧髂前上棘的连线垂直线：在左右髂前上棘至腹正中线的连线中点上所作的左右两条垂直线。1.九区法8（1）左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠左曲、胰尾、左肾、左肾上腺。（2）左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠或回肠，左肾下部。（3）左下腹部（左骼部）：乙状结肠女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索及淋巴结。9（4）右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠右曲、右肾、右肾上腺。（5）右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾下部。（6）右下腹部（右骼部）：盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。10（7）上腹部：胃十二指肠、肝左叶、胰头和体、横结肠、腹主A、大网膜。（8）中腹部（脐部）：十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主A、淋巴结和大网膜。（9）下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫。1112通过脐划一水平线和一垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。2.四区法13第二节视诊1.被检查者应取仰卧位，充分暴露全腹，但时间不宜过长，以免腹部受凉引起不适。2.光线宜充足而柔和，从头或脚射来，利于观察脏器轮廓、包块、肠型和蠕动波。3.医生立于患者右侧，按一定顺序做全面观察，一般是自上而下视诊。4.检查细小隆起或蠕动波，眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。方法14主要内容胃肠型及蠕动波腹壁静脉脐部上腹部搏动腹部外形腹部皮肤呼吸运功疝15应注意腹部是否对称，有无膨隆或凹陷，以及局部隆起等，有腹水或腹部包块时，还应测量腹围及包块的大小。一、腹部外形16健康正力型成年人平卧时，前腹壁大致处于胸骨下端至耻骨联合平面或略低凹，称为腹部平坦；肥胖者及小儿腹部外形较圆，可高于肋缘及耻骨平面，称为腹部饱满；消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹，称腹部低平；老年人腹肌弛，但皮下脂肪较多，腹形略大或呈宽扁状。正常17异常腹部膨隆腹部凹陷全腹膨隆局部膨隆全腹凹陷局部凹陷+18平卧时前腹壁明显高于上述水平，外观呈凸起状，称腹部膨隆。（一）腹部膨隆生理状况：肥胖、妊娠。病理状况：腹水、巨大肿瘤等。19全腹膨隆腹腔积液腹内积气巨大肿瘤1.全腹膨隆20腹腔内有大量积液时，平卧位液体因重力作用下沉于腹腔两侧，致腹部外形呈扁而宽状，称蛙腹。坐位时下腹部明显膨出。常见于肝硬化门脉高压症，腹水量多致腹压增高时，可使脐部突出。亦可见心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征、胰原性腹水或结核性腹膜炎等。腹膜因炎症或肿瘤浸润，致腹肌紧张，当全腹膨隆时脐部突出，腹部常呈尖凸型，称为尖腹。（l）腹腔积液21腹内积气多在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，移动体位时其形状无明显改变。积气在胃肠道内，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹，常常伴有腹膜炎。积气亦可在腹腔内，称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹。（2）腹内积气22如巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。（3）腹内巨大包块23测量腹围让患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围，通常以厘米为单位。还可以测其腹部最大周长。24腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大，腹内肿瘤、炎症性包块、胃肠胀气，以及腹壁上的肿物和疝等。2.局部膨隆视诊时应注意膨隆的部位、外形，有无搏动，是否随呼吸运动或体位改变而移位等。25局部膨隆与位置右上腹：常见于肝肿大（肿瘤、脓肿、淤血），胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。上腹部：肝左叶肿大、胃癌、胃扩张（如幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或囊肿等左上腹：见于脾肿大、结肠脾区肿瘤或巨结肠。26腰部：多囊肾，巨大肾上腺瘤，患侧巨大肾盂积水或积脓。脐部：脐疝、腹部炎症性包块。27右下腹：回盲部结核或肿瘤，阑尾周围脓肿等。下腹：增大子宫（妊娠、子宫肌瘤），尿潴留，卵巢癌或囊肿。左下腹：降结肠及乙状结肠肿瘤、干结粪块。28局部膨隆与外形、搏动局部膨隆近圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块（后有压痛亦可边缘不规则）；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。膨隆有搏动者可能是动脉瘤，亦可能是压在动脉上面的肿大脏器或肿块传导其搏动。29局部膨隆与活动膨隆随体位变更而明显移位者，可能为游走的肿大脏器（肾、脾等）；带蒂肿物（卵巢囊肿等）；或大网膜、肠系膜上的肿块；腹壁或腹膜后肿物（神经纤维瘤、纤维肉瘤等）一般不随体位变更而移位；随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。在腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位于腹压增加时出现膨隆，而卧位或减低腹压后消失者，为各相应部位的疝。30局部膨隆与腹壁有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿等）而非腹内原因，其鉴别方法是嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。3132仰卧时前腹壁明显低于胸骨下端至耻骨联合的连线，称腹部凹陷。根据凹陷范围可分全腹和局部两种，但以前者意义更为重要。（二）腹部凹陷33常见于明显消瘦、严重脱水及恶液质等。急性弥漫性腹膜炎早期引起腹肌痉挛性收缩；膈疝时腹内脏器进入胸腔，都可导致全腹凹陷。吸气时出现全腹凹陷见于膈麻痹和上呼吸道梗阻。1.全腹凹陷34严重者前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂棘和耻骨联合尤为显露，全腹外形如舟状，称舟状腹。见于恶性肿瘤、结核、神经性厌食、糖尿病、垂体前叶功能减退及甲亢等慢性消耗疾病晚期。35不多见，多由腹壁瘢痕收缩所致，患者立位或加大腹压时，凹陷可更明显。白线疝（腹直肌分裂）、切口疝于卧位时可见凹陷，但当患者立位或加大腹压时，局部反而膨出。2.局部凹陷363738正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。二、呼吸运动39（一）腹式呼吸减弱：常因腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔巨大肿物或妊娠。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹。（二）腹式呼吸增强：不多见，常为癔病或胸部疾病（肺或胸膜）使胸式呼吸运动受限所致。40正常人腹壁静脉一般不显露,任何使腹压增加的情况则可见静脉暴露。门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而出现侧支循环形成时，此时腹壁静脉呈现扩张、迂曲状态，称为腹壁静脉曲张。门脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，如水母头状，又称海蛇头，常在此处听到静脉血管杂音。1、腹壁静脉三、腹壁41为辨别腹壁静脉阻塞的部位，需要检查其血流方向。选择没有分支的静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈。再同法放松另一手指，即可看出血流方向。血流方向检查42检查方法43肝门静脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液从脐静脉经脐孔进入腹壁曲张的浅静脉流向四方。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉分布在腹壁两侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张，血流均转向下方。结果判定44452、腹壁皮肤腹壁皮肤检查的内容瘢痕色素腹纹皮疹46腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，有时对诊断和鉴别很有帮助，特别是某些特定部位的手术瘢痕，常提示患者的手术史。如：阑尾手术见右下腹切口瘢痕，胆囊手术见右上腹直肌旁切口瘢痕，脾切除可见左上腹弧形切口瘢痕等。A.瘢痕47正常腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡。皮肤皱折处有褐色沉着，见肾上腺皮质功能减退；左腰部皮肤呈蓝色，可见急性出血性胰腺炎；脐周围或下腹发蓝为腹腔内大出血的征象，如宫外孕破裂或出血性胰腺炎；腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤；妇女妊娠时，在脐与耻骨联合之间的中线上有褐色素沉着。B.色素48白纹为长期腹部膨隆，使腹壁真皮层的结缔组织张力增高而断裂所致，见于过度肥胖或曾患腹水者。妊娠纹出现于下腹部和髂部，以耻骨为中心略呈放射状。开始淡蓝或粉红，后为白色。紫纹是皮质醇增多症的征象，多在下腹部、臀部或股外侧、肩背部。由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，以致紫纹处的真皮萎缩变薄，上面覆盖一层薄薄表皮，皮下毛细血管网丰富，红细胞较多，故呈紫色条纹。C.腹纹49多由于发疹性疾病或某些传染病引起。如伤寒、猩红热等。伤寒为玫瑰疹，主要出现在上腹部；猩红热为充血性皮疹，除腹部外，可见于全身。带状疱疹沿脊神经走行分布，多见于腰部、肋间、腹部。D.皮疹50任何脏器或组织离开了原来的位置，经人体正常或不正常的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位即为疝。分类：腹外疝和腹内疝两种，其中以腹外疝多见。3、疝51腹外疝是腹腔内容物经腹壁或骨盆薄弱点或孔隙向体表突出而形成。如脐疝多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大量腹水的患者。先天性两侧腹直肌闭合不良者可有白线疝；手术瘢痕愈合不良处可有切口疝；股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟斜疝则偏于内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。腹内疝是由于脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝，较少见。52脐稍凸见于少年或腹壁菲薄者；脐明显凸出见于高度腹胀或大量腹水时；当腹内压显著增加并有脐组织薄弱时，脐部膨出形成脐疝，质软、半球形、直径约2cm。脐深凹见于腹壁脂肪厚者；当有粘连性结核性腹膜炎时脐内陷。4、脐部53脐内陷，分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，为炎症所致。分泌物呈水样，有尿臊味，为脐尿管末闭的征象；脐部溃烂，可能为化脓性或结核性炎症；脐部溃疡如果坚硬、固定而突出，多为癌性；脐部皮肤变蓝色，见于腹壁或腹腔内出血。5455定义：胃肠蠕动过程中出现的波浪运动，称为蠕动波。方向：胃蠕动波从左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌下（幽门区）消失，此为正蠕动波。有时尚可见到自右向左的逆蠕动波。5、蠕动波56正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，只在腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。正常57当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。幽门梗阻可见胃蠕动波增强。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部。严重梗阻时，胀大的肠袢呈管状隆起，横行排列于腹中部，组成多层梯形肠型，并可看到明显的肠蠕动波，运行方向不一致，此起彼伏。全腹膨胀，伴以高调肠鸣音或呈金属音。如发生肠麻痹，则蠕动波消失。结肠远端梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀大成球形，随每次蠕动波的到来而更加凸起。在观察蠕动波时，常需采取适当角度（如改俯视为从侧方观察）方可。亦可用手轻拍腹壁而诱发之。异常58多由于腹主动脉搏动传导所致。上腹部搏动主要见于腹主动脉或其分支的动脉瘤、肝血管瘤。右心室肥大时，上腹部于吸气时可见明显搏动。严重三尖瓣关闭不全时，上腹部可见淤血肿大的肝脏搏动。6、上腹部搏动59第三节触诊触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。触诊可以进一步确定视诊所见，又可为叩诊、听诊提示重点。有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现。60被检查者须取仰面平卧位。头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌松弛。做平静腹式呼吸，可使