视觉电生理检查05-11-24

视觉电生理检查视觉传导模式图视觉信息传入通路概念•眼是中枢神经系统的外周感受器，外界物体在视网膜成像信息经光电转换后以神经冲动的生物电形式传导到视皮层形成视觉。•视觉电生理检查是利用视器的生物电活动了解视觉功能，包括视网膜电图（electroretinogram，ERG）、视诱发电位（visualevokedpotential，VEP）及眼电图（electrooculogram，EOG）•ERG：是光刺激视网膜时从角膜电极记录到的视网膜电反应的总和•VEP：是在视网膜受闪光或图形刺激后，经视路传递，在视皮层枕叶诱发出的生物电活动•EOG：在明适应和暗适应下记录静息电位的变化视网膜组织结构与相应的电生理检查•视网膜组织结构电生理检查–RPEEOG–光感受器F-ERG的a波–双极细胞、Müller细胞F-ERG的b波–无长突细胞等F-ERG的Ops波–RGCP-ERG–视神经VEP和P-ERGa波表达了光感受器的超极化活动b波产生于视网膜内层Müller细胞和双极细胞的共同电活动振荡电位与视网膜内层无长突细胞发出的抑制性反馈回路有关•视网膜电图electroretinogram，ERG–闪光视网膜电图Flash-ERG–图形视网膜电图Pattern-ERG–多焦视网膜电图multifocalERG，mERG•视诱发电位visualevokedpotential，VEP–闪光视诱发电位Flash-VEP–图形视诱发电位Pattern-VEP•眼电图electrooculogram，EOG测试题•F-ERG主要反映（RGC以前的视网膜组织）的功能状态•P-ERG主要反映（RGC）的功能改变•VEP反映（RGC以上视路）的功能状况•EOG反映（RPE）和（光感受器复合体）的功能F-ERG1.Maximalresponseindarkadaptedeye最大反应2.Rodresponseindarkadaptedeye视杆细胞反应3.Oscillatorypotential振荡电位（Ops）4.Coneresponse视锥细胞反应5.Responsetoflicker30Hz闪烁反应暗适应F-ERG明适应F-ERGFigure:DiagramofthefivebasicERGresponsesdefinedbytheStandard.Thesewaveformsareexemplaryonly,andarenotintendedtoindicateminimum,maximumorevenaveragevalues.Largearrowheadsindicatethestimulusflash.Dottedarrowsexemplifyhowtomeasuretime-to-peak(t,implicittime),a-waveamplitudeandb-waveamplitude.a波和b波均下降•反应视网膜内层和外层均有损害–视网膜色素变性–玻璃体出血–脉络膜视网膜炎–全视网膜光凝后–视网膜脱离–铁锈或铜锈症–药物中毒b波下降，a波正常•提示视网膜内层功能障碍–青少年视网膜劈裂症–视网膜中央动脉或静脉阻塞F-ERG视锥细胞反应异常,视杆细胞反应正常•全色盲•进行性视锥细胞营养不良OPs波下降或消失•视网膜缺血状态–糖尿病视网膜病变–视网膜中央静脉阻塞的缺血型–视网膜静脉周围炎临床应用于:•开角型青光眼（P-ERG的改变早于P-VEP）•黄斑病变。P-ERGVEPP-VEP的检查结果变异较小，在视路功能评价方面比F-VEP的结果更可靠但视力低于0.3或合并屈光间质混浊、无法固视、不合作儿童、智障、神智不清者时，需采用F-VEP检查P-VEPF-VEP右眼左眼P-VEP高空间频率异常率较高低空间频率右眼左眼F-VEPVEP的临床应用•判断视神经、视路疾患–常表现为P-100波潜伏期延长、振幅下降–继发于脱髓鞘疾患的视神经炎（MS、VB12缺乏、脊髓小脑变性），P-100波振幅无显著改变而潜伏期延长；在疾病恢复期，潜伏期恢复迟于视力恢复–占位性病变：振幅下降、波形变宽–烟草中毒性、遗传性、缺血性视神经病变：以振幅下降为主–外伤性视神经病变：F-VEP振幅下降小于50%、潜伏期正常，67%视力可达0.1以上；振幅下降大于50%、潜伏期延长30ms以上，盲可能性极大•鉴别伪盲–主观视力下降而VEP正常•检测弱视治疗效果–FVEP、FERG不能用于弱视诊断及随访–PVEP振幅下降、潜伏期延长•判断婴儿和无语言能力儿童的视力•对屈光间质混浊患者预测术后视功能•在视交叉部的神经外科手术中使用VEP监测–VEP振幅下降提示视路系统受到手术干扰右眼P-VEP异常暗适应和明适应时的EOG曲线最常用的诊断参数是光峰/暗谷比（Arden比）mfERG的临床应用范围•继发性黄斑功能障碍（如中浆病、视网膜震荡、后葡萄膜炎、黄斑水肿、光损伤性黄斑病变）•隐性黄斑营养不良•Sargardt病•视网膜脱离•糖尿病性视网膜病变•玻璃体视网膜手术前、后的视功能评估•评价药物对视网膜毒性反应•全视野ERG–评价总体视网膜功能的一种标准化临床检查•多焦ERG（multifocalelectroretinography,mERG）–是一种分析后极部视网膜（250）局部功能的新检查技术–常用37、61、103、241个测试位点–类型：闪光mERG、图形mERG常用的103个位点闪光刺激TriPat103HexInset0.07多点输入系统分析技术•每一位点均按同样的时间序列（m-序列）被刺激•两个位点间刺激上的时间延迟使得来自不同位点的反应不相关（正交）•通过交互关计算使这些来自不同位点的反应从原始数据中抽提出来如何分析mERG•类型–一阶反应（first-orderkernel）–二阶反应（secon-orderkenel）•内容–曲线阵列–三维地形图–平均反应•6个环、4个象限、上下半野、总体反应•指标–振幅：反应密度（nv/deg2）、峰-谷振幅（µV）–潜伏期：ms一阶反应•即平均亮度反应，在m-序列黑白两种状态刺激的平均反应代数和•反应外层视网膜功能•Hood认为：N1、P1波与全视野REG的a、b波起源相同•Kondo等持否定意见二阶反应•是前后两次刺激相互作用的反应。等于前后两次相同状态刺激相互作用的平均反应减去前后两次不同状态刺激相互作用的平均反应•反应内层视网膜功能200nV080msmERG曲线阵列一阶反应200nV080msNormal:Second_orderresponses02468101214161820nV/deg^20deg2020mERG反应密度图02468101214nV/deg^25101520二维地形图20nV/deg^201020304050607080ms12345615.0-42.627.579.445.8-63.715.0-32.028.351.643.3-42.814.2-21.127.537.942.5-31.613.3-16.326.730.041.6-23.614.2-13.726.724.641.6-17.914.2-12.627.522.841.6-15.9LatenciesValuesnV/deg^2msNormal，45Yrs,first-orderkernelN1P1N2黄斑区反应（1、2环）密度最大，占整个测试野的面积很小六个环平均反应20nV/deg^201020304050607080ms123414.2-13.926.727.041.6-20.114.2-12.827.522.441.6-17.514.2-14.827.524.542.5-18.614.2-15.026.729.241.6-19.5LatenciesValuesnV/deg^2msN1P1N2四象限平均反应SNSTITIN每个象限22个位点上、下半野反应上、下半野各46个位点20nV/deg^201020304050607080ms1214.2-13.627.524.641.6-18.814.2-15.027.527.041.6-19.1LatenciesValuesnV/deg^2ms20nV/deg^201020304050607080ms114.2-14.527.526.441.6-19.3LatenciesValuesnV/deg^2ms所有曲线平均反应正常人mERG特征•中心凹振幅最高，越向周边振幅越低•分布不对称–鼻侧曲线的振幅稍高于颞侧•年龄的影响–随着年龄增长，潜伏期延长；振幅有下降的趋势（视细胞反应随着年龄增长而变慢）•近视的影响–随着近视程度加重，振幅渐下降，尤其是周边区域；潜伏期渐延长人为抑制现象•检查时注意力不集中•固视不好•刺激视标未聚焦•振幅降低(N1,N2),尤其是中央区•潜伏期缩短(P1,N2)•VrabecTR,AffelEL,GaughanJP,etal.Voluntarysuppressionofthemultifocalelectroretinogram.Ophthalmology.2004;111(1):169-76.黄斑部疾病•Sargardt病–与病变部位对应的振幅降低或消失，异常范围大于视野及眼底改变。潜伏期正常。•隐性黄斑营养不良–优于眼底镜、FFA、全视野ERG•继发性黄斑功能障碍（中浆、视网膜震荡、后葡萄膜炎、黄斑水肿、光损伤性黄斑病变）：确定视网膜病变范围200nV080msL_CRCS中浆病恢复期02468101214161820nV/deg^20deg2020200nV080msYangdongbo_R:male,17视网膜劈裂症（黄斑部）02468101214nV/deg^20deg2020Yangdongbo_R,M,17200nV080msWangBing_L，M，20，VA0.2另一例视网膜劈裂合并视网膜脱离02468101214nV/deg^20deg202002468101214nV/deg^25?10?15?20?25?30?Stargardt病右眼女，25岁视力：1.0KretschmannUetal.DocOphthalmol,2000;100:99视锥细胞营养不良右眼男，36岁视力：0.8KretschmannUetal.DocOphthalmol,2000;100:9902468101214161820nV/deg^20deg2020LiudianjunRP_L•视网膜色素变性•估计视网膜受损范围及程度•MERG异常范围可能大于视野RP右眼女，23岁视力：0.8视野200（Goldmann）KretschmannUetal.DocOphthalmol,2000;100:99•视网膜脱离•较视野更敏感地检测视网膜功能视网膜分支动脉阻塞HasegawaS,etal.IOVS;2001;42:298二阶反应的改变比一阶反应更明显表明二阶反应主要来源于内层视网膜禁忌证•眼球震颤•明显屈光间质混浊•角膜感染性疾病•精神障碍者谢谢