肾上腺皮质功能减退症

肾上腺皮质髓质包膜球状带：醛固酮束状带：皮质醇网状带：性激素髓质：肾上腺素去甲肾上腺素皮质肾上腺生理解剖下丘脑－垂体－肾上腺轴下丘脑垂体肾上腺CRH皮质醇++－ACTH－肾上腺皮质功能减退的定义各种原因（原发/继发）导致的肾上腺皮质激素合成障碍主要累及糖皮质激素，部分累及盐皮质激素或性激素肾上腺皮质激素缺乏导致威胁生命的临床综合症肾上腺皮质功能减退症分类按起病快慢分类急性肾上腺皮质功能减退症（肾上腺危象）慢性肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症分类按病变部位分类原发性：肾上腺疾病（Addison病）继发性：下丘脑分泌CRH不足腺垂体分泌ACTH不足原发性肾上腺皮质功能减退1855年，英国盖伊医院ThomasAddison在尸解中发现11例表现为贫血、全身疲乏无力、小心脏、胃肠功能紊乱、皮肤色素沉着的患者肾上腺有破坏性变化世界医学文献中仍以他的名字命名此病：Addison’sdisease，即慢性原发性肾上腺皮质功能减退症首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑ThomasAddison(1793-1860)以2病闻名于世Addison病Addison贫血Addison病Addison病概述原发性肾上腺皮质功能减退症又称为Addison病，系由于自身免疫、结核、感染、肿瘤等破坏双侧绝大部分（80%）肾上腺组织所致。表现为皮肤粘膜色素沉着、伴有典型的肾上腺皮质激素缺乏相关症状。在发达国家年发病率0.8/100000，患病率4-11/100000，新发病例4-6/百万人。我国没有查到相关流行病学资料。特征性临床表现肾上腺糖皮质激素减少——对垂体负反馈减弱垂体ACTH↑黑素细胞刺激素（MSH）↑促脂素（LPH）↑特征性临床表现皮肤粘膜色素沉着暴露部位摩擦部位乳晕粘膜疤痕皮肤皱褶皮肤色素沉着皮肤色素沉着原发性肾上腺皮质功能减退病因自身免疫（80-90%）自身免疫性多发性内分泌腺病（APS）--60%孤立性--40%感染结核(20世纪初)，HIV，真菌药物酮康唑，细胞毒性药物遗传性疾病先天性肾上腺增生（儿童发病最常见病因）肾上腺手术后状态自身免疫性肾上腺炎双侧肾上腺皮质破坏，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏约75%血中可检出抗肾上腺自身抗体近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）感染肾上腺结核既往占80%，系血行播散所致，常先有其他部位结核肾上腺为干酪样坏死病变。肾上腺体积增大，钙化HIV病毒感染艾滋病后期，机会性感染肾上腺真菌感染与结核相似，也可见于艾滋病后期其他少见原因恶性肿瘤转移白血病浸润淋巴瘤淀粉样变性血管栓塞先天性肾上腺发育不良双侧肾上腺切除放射治疗破坏肾上腺酶系抑制药酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特细胞毒性药物继发性肾上腺皮质功能减退继发性肾上腺皮质功能减退各种原因导致的促肾上腺皮质素（ACTH）缺乏患者没有皮肤粘膜色素加深患病率150-280permillion继发性肾上腺皮质功能减退病因--垂体ACTH缺乏垂体疾病垂体瘤，囊肿，空泡蝶鞍，颅咽管瘤，转移瘤外伤/手术/放疗炎症/浸润性疾病—淋巴细胞性垂体炎，血色病，结核，脑膜炎，结节病垂体卒中席汉综合症遗传性疾病垂体发育相关转录因子基因突变（HESX1，SRY等）遗传性促皮质素原缺乏症Prader-Willi综合症继发性肾上腺皮质功能减退病因--下丘脑CRH缺乏下丘脑疾病下丘脑肿瘤，转移瘤外伤/手术/放疗（下丘脑，鼻咽部）炎症/浸润性疾病—淋巴细胞性垂体炎，血色病，结核，脑膜炎，结节病，组织细胞增多症，Wegener’s肉芽肿其他糖皮质激素治疗后状态Cushing’s综合症治疗后继发性肾上腺皮质功能减退的特点皮肤比较苍白，无皮肤黏膜色素沉着。常合并有垂体前叶其它靶腺（甲状腺、性腺）功能低下的表现。临床表现肾上腺皮质激素缺乏的临床表现多系统累及表现，非特异性症状导致延误诊断早期仅表现为应激状态下机体代偿能力的降低随着病情进展可出现明显症状肾上腺皮质激素缺乏的临床表现原发糖皮质激素分泌不足盐皮质激素分泌不足继发糖皮质激素分泌不足雄激素分泌不足甲状腺激素分泌不足皮质醇缺乏表现消化系统：食欲减退，恶心、呕吐、腹泻、腹胀心血管系统：血压降低、心脏缩小、心音低钝代谢障碍：空腹低血糖皮质醇缺乏表现神经精神系统:乏力、淡漠、嗜睡肾：排水能力减低，浮肿生殖系统：毛发脱落、月经失调免疫系统：对感染、外伤等应激抵抗力减弱临床表现醛固酮缺乏表现潴钠排钾功能减退乏力虚弱、消瘦直立性低血压晕厥休克临床表现雄激素缺乏表现女性患者症状较明显皮肤干燥，瘙痒性欲减退其他表现自身免疫性疾病的临床表现感染性疾病的临床表现继发者可表现鞍区压迫症状（视野缺损、视力下降、头痛、垂体后叶功能低下致尿崩症）实验室检查生化：低血钠、高血钾氮质血症（脱水明显时）空腹低血糖高钙血症血常规：正细胞正色素性贫血内分泌诊断明确是否存在肾上腺皮质激素缺乏判断肾上腺皮质功能减退的定位——原发/继发明确可能的病因病理类型和机制肾上腺皮质激素缺乏的诊断血浆皮质醇（8AM）3ug/dl确诊20ug/dl可排除本病6ug/dl拟诊-----需确诊试验6--12ug/dl待定-----必要时确诊试验24小时尿游离皮质醇↓尿17-OHCS/24h↓尿17-KS/24h↓肾上腺皮质激素缺乏的诊断ACTH兴奋实验ACTH250ug快速静推，0，30，60min采血测定血浆皮质醇正常值20ug/dl肾上腺皮质激素缺乏的诊断胰岛素低血糖兴奋实验正规胰岛素0.10-0.15u/kg快速静推血糖降低至2.3mmol/L以下0、15、30、45、60、90、120min采血测定血浆F正常值20ug/dl肾上腺皮质功能减退的定位诊断ACTH--原发性显著升高继发性正常低限肾素，醛固酮--原发性肾素升高，醛固酮降低继发性正常脱氢表雄酮--原发性降低继发性正常肾上腺皮质功能减退的定位诊断影像学检查肾上腺CT（原发性）—结核增大、钙化—自身免疫性早期增大，之后缩小下丘脑垂体MRI（继发性）—下丘脑-垂体柄-垂体形态肿瘤，炎症病理活检肾上腺皮质功能减退的病因诊断病史--手术，外伤，放疗，产后大出血，自身免疫性疾病其他内分泌激素评估--是否合并存在其他内分泌轴功能异常（升高/降低）全身性疾病相关检查--肿瘤（实体肿瘤，血液系统肿瘤），自身免疫性疾病基础治疗健康教育糖皮质激素替代治疗：终身长期的生理剂量替代治疗氢化可的松：一般成人每日剂量开始时约20-30mg，以后可逐渐减量至15-20mg，在清晨睡醒时服全日两的2/3，下午4时前服用余下1/3。某些怀孕期间的最后三个月，氢化可的松用量需适当增大。强的松：5mg清晨醒时服、2.5mg下午4点儿童首选氢可，替代用量要适量，每6-12月复查一次，根据生长发育情况调整用量。合并疾病和手术治疗一般应激，如发热、体温38℃左右，小手术，小外伤。激素剂量增加一倍左右中等程度应激，如发热39℃，中等手术，中等外伤。氢化可的松50-100mg/d严重应激状态。如高热40℃左右，大手术，严重外伤。氢化可的松100-200mg/d糖皮质激素替代量与患者生存期“生理剂量”替代治疗是否过量盐皮质激素和雄激素盐皮质激素主要用于部分原发性患者氟氢可的松0.05-0.20mgqd根据血压，血电解质，血浆肾素活性调整用量，夏天加量雄激素用于女性，足量糖皮质激素，盐皮质激素替代仍有症状患者脱氢表雄酮25-50mgqd检测DHEA水平，注意观察男性化倾向肾上腺皮质功能减退危象威胁生命的临床急症，可为肾上腺皮质功能减退的首发表现临床表现可为呕吐，腹痛，严重低血压，低血容量休克，高热，低血糖，低血钠症往往由于应激状态，如手术，外伤，严重感染所诱发肾上腺危象的急救治疗原则--维持血压，纠正电解质紊乱和糖皮质激素缺乏氢化可的松100mgIV50-100mgq6h生理盐水输注，2-3000ml24h，监测心功能次日，氢化可的松减至300mg/日，逐渐减量（3-5天，甚至1-2周）病情好转后改为生理剂量口服，终生替代重症患者相对性肾上腺皮质功能不全病因败血症，重症肺炎，ARDS，外伤，HIV感染皮质醇的增加相对于其应激所需水平仍不足诊断ACTH兴奋试验250nmol/l随机血皮质醇275nmol/l治疗氢化可的松50mgq6h×7d或240mgqd其他--合并甲减为了预防肾上腺危象，甲减患者开始治疗前需要常规筛查肾上腺皮质功能，并在足量替代糖皮质激素后开始甲状腺素替代治疗。其他--合并妊娠孕早期，剂量较小：12-15mg/m2分娩开始后，加量至2-3倍，或第二产程加用50-100mgiv，剖宫产100mgq6h×3d治疗进展氢化可的松延迟释放片（Chronocort）即口服4小时后可的松浓度才开始上升，可以更模拟糖皮质激素在生理状态下的浓度变化。增加凌晨2点至3点浓度，可能会对睡眠产生不利作用。夜间口服一次无法提供下午生理剂量。氢化可的松双相释放片（Plenadren2011年在欧盟上市）。即外层为快速释放，晨起服药后可以较快的达到生理第一个高峰，内层为缓慢释放。可以更加符合人体生理状态下糖皮质激素浓度变化，同时可以满足患者一天服药一次的需求。氢化可的松泵