第8章-肌张力的评定

第八章肌张力的评定广西中医药大学第一附属医院康复科何志江第一节概述肌张力是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩。临床所谓肌张力：被动运动患者肢体所感觉到的阻力。1/21/2020肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础(坐、站)；肌张力异常是中枢神经系统或外周神经系统损伤的重要特征。第一节概述•一、肌张力的分类•二、影响肌张力的因素1/21/2020肌张力（muscletone）的实质是一种牵张反射•牵张反射：有神经支配的骨骼肌，当其受到外力牵拉而伸长时，能反射性地引起该肌肉收缩，这称为牵张反射。它分为肌紧张和腱反射两种类型。肌张力的产生•反射活动（紧张性牵张反射）•肌梭：骨骼肌内菱形结构（肌肉在内部紧张）•腱梭：肌腹与肌腱结合部一、分类•1、静止性肌张力•2、姿势性肌张力•3、运动性肌张力肌肉处于不活动状态下所具有的紧张度（弹性、抵抗）人体在维持一种姿势时肌肉所产生的张力（翻身）完成某一动作过程中表现出来的肌张力特征（1）正常肌张力分类正常肌张力的特征1.关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。2.具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。3.将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。4.能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。5.具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。6.需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。7.被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。1/21/2020二、异常肌张力•肌张力弛缓•肌张力增高•肌张力障碍1/21/2020异常肌张力•肌张力弛缓–肌张力表现为降低或缺乏–被动运动时的阻力降低或消失–牵张反射减弱–肢体处于关节频繁过度伸展而易于移位1/21/2020异常肌张力•肌张力弛缓•原因：（1）小脑或锥体束的上运动神经元损害（2）外周神经系统的下运动神经元损害（3）原发性肌病——如重症肌无力1/21/2020异常肌张力•肌张力弛缓•特征–肌肉表现为柔软、弛缓和松弛–被动关节活动范围扩大–腱反射消失或缺乏1/21/2020轻度肌张力低下的特征关节固定时表现出主动肌和拮抗肌同时收缩较弱具有短时间抗肢体重力的作用能完成功能性动作中度到重度肌张力降低的特征不能完成主动肌和拮抗肌同时收缩将肢体放在抗重力位，患肢迅速落下，不能维持规定肢位不能完成功能性动作异常肌张力•肌张力增高•痉挛•僵硬1/21/2020痉挛•定义是牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍折刀现象（clasp-knifephenomennon）：最常见常由锥体系病变所致上肢主要是屈肌，下肢主要是伸肌1/21/2020痉挛•原因：上运动神经元损伤脑源性痉挛：如脑卒中、脑外伤、脑瘫脊髓源性痉挛：完全性痉挛，不完全性痉挛混合性痉挛：如多发性硬化1/21/20202020/1/2117痉挛的部位分类•全身性•区域性•局灶性2020/1/2118全身性General2020/1/2119区域性Regional局灶性Focal2020/1/21202020/1/2121被动:个人自理障碍治疗前治疗后小指、中指严重屈曲，难以清洁手掌和手指屈指肌BOTOX注射后症状改善2020/1/2122被动:体位•体位:–进食–坐–睡2020/1/2123主动:运动控制障碍•上肢–取–抓–移动–放开治疗前治疗后2020/1/2124UMNS动态和静态肌力失衡的表现上肢•肩内收、内旋•屈肘•前臂旋前•屈腕•握拳•拇指在拳内下肢•屈髋•大腿内收•屈膝•膝僵硬•足下垂/足内翻•大拇趾背伸2020/1/2125屈肘/握拳2020/1/2126拇指内收2020/1/2127大腿内收/足下垂2020/1/2128拇趾背伸痉挛•痉挛的特殊表现•Ⅰ.巴彬斯基反射•Ⅱ.折刀样反射•Ⅲ.阵挛•Ⅳ.去大脑强直和去皮层强直1/21/2020痉挛•有利影响–保持姿势、帮助其站立及行走–相对保持肌容积、预防失用–维持骨的矿化、预防骨质疏松–减轻肢体水肿–减少深静脉血栓的危险1/21/2020痉挛•不利影响运动功能姿势异常、行走困难、平衡障碍骨折脱位、异位骨化、关节挛缩关节畸形、皮肤损害、溃烂、压疮睡眠障碍、疼痛外观及心理状态活动及参与1/21/2020僵硬•定义：是主动肌和拮抗肌张力同时增加，各个方向的关节被动活动阻力均增加的现象。•原因：常为锥体外系的损害所致帕金森病是僵硬最常见的病因1/21/2020僵硬•表现Ⅰ.齿轮样僵硬Ⅱ.铅管样强直特征任何方向的关节被动运动、整个ROM阻力都增加；相对持续，且不依赖牵张刺激的速度；1/21/2020肌张力增高3个特殊表现1/21/2020肌张力障碍•定义：是一种以张力损害、持续同时伴有扭曲的不自主运动为特征的肌肉运动功能亢进性障碍。•原因：中枢神经系统病变遗传因素神经退行性疾患代谢性疾患其他如张力性肌肉奇怪变形或痉挛性斜颈。•特征：肌肉收缩可快或慢，且表现为重复、扭曲1/21/2020二、影响肌张力的因素1.体位2.精神因素3.并发症4.神经状态5.局部压力改变6.疾病7.药物8.外界环境9.主观因素1/21/2020第二节肌张力的评定一、肌张力的检查方法二、肌张力的评价标准三、反射的检查四、被动运动评定五、主动运动评定六、功能评定七、生物力学评定八、电生理评定1/21/2020（一）肌张力的手法检查•1、视诊•2、触诊•3、反射观察肢体或躯体的异常姿态肌张力高：触之硬肌张力低：触之软0-4级评分：0：无反射，1：反射减退，2：正常，3：活跃，4：阵挛腱反射、屈肌回撤反射检查内容与方法肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨骨膜反射膝腱反射跟腱反射异常：深反射消失或亢进深反射分级（刺激骨膜、肌腱）深反射分级0消失1+or+反射减弱2+or++正常3+or+++反射增强，无阵挛4+or++++反射亢进，有阵挛检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，敲击力量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力。正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓6～7节正常反应为屈肘、前臂的旋前。反射中枢在颈髓5～6节4、膝腱反射•正常反应为小腿伸展•反射中枢在腰髓2～4节。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲反射中枢在骶髓1～2节。深反射的定位反射涉及的神经根肱二头肌颈5－6肱三头肌颈6－7桡骨骨膜颈5－6膝反射腰2－4踝反射骶1－25、被动运动•（1）上肢被动运动肩关节外展肘关节屈曲前臂旋前旋后、腕关节屈伸（2）下肢被动运动•髋关节屈伸、展收踝关节屈伸一、肌张力的检查方法•肌张力弛缓•肌张力增高•观察、触摸、被动运动、腱反射1/21/2020二、肌张力的评价标准•正常肌张力的评价标准•异常肌张力评价标准•弛缓性肌张力评价标准•痉挛的评价标准1/21/2020正常肌张力评价标准•特定的形态•中等硬度、一定弹性•主动肌、拮抗肌同时收缩固定关节•能抗重、抗阻完成运动•保持肢位不变的能力•维持主动肌与拮抗肌的平衡•随意控制肢体•肌群协同运动，肌肉独立运动1/21/2020迟缓性肌张力评价标准级别评定标准轻度肌张力降低，肌力下降，肢体只能保持较短暂的抗重力位即落下仍存在一些功能活动中到重度肌张力显著降低或消失，肌力0/1级，肢体不能维持抗重力位，不能完成功能性动作1/21/2020痉挛的评价标准改良Ashworth量表临床痉挛指数（clinicspasticityindex,CSI）Penn痉挛评定量表Clonus分级1/21/2020改良Ashworth量表61等级标准0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时出现突然卡住有轻微的阻力1＋肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在后1／2ROM中有轻微的“卡住”感觉，有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力重度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难临床痉挛指数（clinicspasticityindex,CSI）62跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进。踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)；4分：正常阻力；6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围被动活动。踝阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续超过30秒。0～6无痉挛7～9轻度痉挛10～12中度痉挛13～16重度痉挛髋内收肌张力量表63分级评分标准0肌张力不增加1肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45°2髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45°3髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45°4需要两个人才能将髋关节外展到45°Penn痉挛频率量表641.无痉挛2.肢体受到刺激可诱发轻度痉挛3.偶有痉挛，痉挛发作≤1次/小时4.时有痉挛，痉挛发作＞1次/小时5.频繁痉挛，痉挛发作＞10次/小时Clonus分级651.无踝阵挛2.踝阵挛持续时间1～4秒3.踝阵挛持续时间5～9秒4.踝阵挛持续时间10～14秒5.踝阵挛持续时间超过15秒三、反射检查•常采取的反射检查：1.肱二头肌反射2.肱三头肌反射3.桡骨膜反射4.膝反射5.踝反射（跟腱反射）1/21/2020四、被动运动评定•评分标准：１.神经科分级方法1/21/2020分级表现0级肌张力降低1级肌张力正常2级肌张力稍高，但肢体活动未受限3级肌张力高，肢体活动受限4级肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能四、被动运动评定•注意事项1.要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。2.所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位。3.评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。4.若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。5.在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。6.在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。1/21/2020五、主动运动评定•通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力异常的情况。•自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定方法。1/21/2020六、功能评定功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活动能力进行评定。具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理能力的损害及其程度等。1/21/2020功能评定71徒手肌力检查关节活动范围（ROM）的测量Berg平衡量表Holden步行功能分级（FAC）Brunnstrom运动功能Fugl-Meyer量表Oswestry等级量表改良Tardieu量表Rivermead运动指数Tufts运动功能评定九柱孔检查Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM）七、生物力学评定方法•痉挛的生物力学评定方法试图量化痉挛患者肢体的位相性牵张反射和紧张性牵张反射。•指标：力矩、阈值、肌电信号•钟摆试验、屈曲维持试验、便携式测力计方法、等速装置评定方法1/21/2020钟摆试验•评定方法患者坐位或仰卧位，膝关节于检查床缘屈曲，小腿在床外下垂。然后将患者膝关节抬高至充分伸展位，当小腿自膝关节充分伸展位自由落下时，通过电子量角器（或肌电图）记录小腿钟摆样的摆动情况。•评定指标包括放松指数（relaxationindex，RI）等。1/21/2020摆动运动•（1）上肢摆动手的摆动、前臂、上臂摆动（2）下肢摆动小腿的摆动钟摆试验1.优点（1）重测信度较高。（2）与Ashworth分级法相关性好。（3）可在普通的装置上进行。（4）可区分偏瘫痉挛和帕金森强直。2.缺点必须进行多