脑卒中的诊断和治疗

脑血管病的诊断和治疗苏州市中医医院神经内科须进脑血管病一.缺血性脑血管病1.短暂性脑缺血发作(TIA)2.脑梗死：（急性缺血性卒中）大动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、脑分水岭梗死、出血性脑梗死、其他原因（真性红细胞增多症，高凝状态、烟雾病、动脉夹层等）3.脑动脉盗血综合症4.慢性脑缺血二.出血性脑血管病（不包括外伤性颅内出血）1.蛛网膜下腔出血2.脑出血3.其他颅内出血（硬膜下出血、硬膜外出血）脑血管病三.头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未导致脑梗死）四.高血压脑病五.臂动脉瘤六.颅内血管畸形七.脑血管炎八.其他脑血管疾病九.颅内静脉系统血栓形成十.无急性局灶性神经功能缺损症状的脑血管病十一.脑卒中后遗症十二.血管性认知障碍院前脑卒中的识别患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能(1)一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木(2)一侧面部麻木或口角歪斜(3)说话不清或理解语言困难(4)双眼向一侧凝视(5)一侧或双眼视力丧失或模糊(6)眩晕伴呕吐(7)既往少见的严重头痛、呕吐(8)意识障碍或抽搐缺血性脑卒中急性脑梗死是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%～80%脑梗死：脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化主要病因：血管壁病变、血液成分和血液动力学改变病因分类：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型缺血性脑卒中诊断(一)临床特点1.多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作2.病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动3.临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状缺血性脑卒中诊断(二)辅助检查1.血液检查：血常规、生化、凝血功能等2.影像学检查：直观显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等；帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状态；帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度缺血性脑卒中诊断--影像学检查（1）头颅计算机断层扫描(CT)头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出若进行CT血管成像、灌注成像、或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显影缺血性脑卒中诊断--影像学检查（2）头颅核磁共振(MRI)标准的MRI序列(T1.T2和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感，弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶，早期梗死的诊断敏感性达到88-100%，特异性达到95-100%灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像，灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散__灌注不匹配区域为半暗带缺血性脑卒中诊断--影像学检查（3）经颅多普勒超声(TCD)判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度等近来应用于溶栓治疗的监测，对于预后的判断有参考意义缺血性脑卒中诊断--影像学检查（4）血管影像血管造影已达到微创、低风险水平,但对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影(DSA)检查开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助,但有一定风险磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是无创检查,对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助正电子发射断层扫描(PET)、氙加强CT、单光子发射计算机断层扫描(SPECT)等,多在有条件的单位用于研究缺血性脑卒中治疗--一般处理（一）呼吸与吸氧(1)必要时吸氧，维持氧饱和度94%，气道功能严重障碍者给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧（二）心脏监测与心脏病变处理(1)24h内心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变(2)避免或慎用增加心脏负担的药物（三）体温控制（1）体温升高者寻找和处理发热原因，感染者给予抗生素治疗（2）体温38℃给予退热措施缺血性脑卒中治疗--一般处理（四）血压控制(1)高血压：1.准备溶栓者，收缩压180mmHg、舒张压100mmHg2.24h内血压升高应谨慎处理，若收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，予降压治疗，避免使用引起血压急剧下降的药物3.卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗(2)卒中后低血压：卒中后低血压少见，原因有主动脉夹层，血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理缺血性脑卒中治疗--一般处理（五）血糖(1)高血糖：约40%患者存在卒中后高血糖，对预后不利，血糖值应控制在7.7～10mmol/L(2)低血糖：卒中后低血糖发生率较低，因可直接导致脑缺血损伤和水肿加重对预后不利，应尽快纠正（六）营养支持卒中后呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢(1)正常经口进食者无需额外补充营养(2)不能正常进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养缺血性脑卒中治疗--特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预（一）改善脑血循环：溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法（二）神经保护（三）其他疗法（四）中医中药缺血性脑卒中治疗--特异性治疗（一）改善脑血循环1.溶栓：最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内(1)静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶(2)血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术缺血性脑卒中治疗--特异性治疗A.静脉溶栓3—4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证适应证1．缺血性卒中导致的神经功能缺损2．症状持续3—4.5h3．年龄≥l8岁4.患者或家属签署知情同意书缺血性脑卒中治疗--特异性治疗禁忌证1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2．可疑蛛网膜下腔出血3．近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4.既往有颅内出血5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6．近期有颅内或椎管内手术7．血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg8.活动性内出血9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×l09/L或其他情况10.48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）11.已口服抗凝剂者INR1.7或PT15s12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等）13．血糖2.7mmol/L14．CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）注：rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂；INR：国际标化比值；APTT：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间缺血性脑卒中治疗--特异性治疗相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）：1．轻型卒中或症状快速改善的卒中2．妊娠3．痫性发作后出现的神经功能损害症状4．近2周内有大型外科手术或严重外伤5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血6．近3个月内有心肌梗死史缺血性脑卒中治疗--特异性治疗(1)rtPA溶栓使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初lmin内静脉推注，其余持续滴注1h。用药期间及用药24h应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）(2)尿激酶溶栓使用方法：如没有条件使用rtPA，且发病者6h内，参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）缺血性脑卒中治疗--特异性治疗B.血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据）。(2)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B级证据）(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，B级证据）(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(Ⅲ级推荐，C级证据）缺血性脑卒中治疗--特异性治疗2．抗血小板：(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量(50～325mg/d)(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）缺血性脑卒中治疗--特异性治疗3．抗凝：急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，之在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）(4)缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(Ⅲ级推荐，B级证据)(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实（Ⅲ级推荐，B级证据）缺血性脑卒中治疗--特异性治疗4．降纤：研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用(1)降纤酶(defibrase)(2)巴曲酶：(3)安克洛酶(ancrod)：(4)其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）缺血性脑卒中治疗--特异性治疗5．扩容：(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）缺血性脑卒中治疗--特异性治疗6．其他改善脑血循环药物：(1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的Ⅰ类新药，主要作用机制为改善缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流(2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个Ⅰ类新药，具有改善脑动脉循环的作用在临床工作中，依据随机对照试验结果，个性化应用丁基苯酞和人尿激肽原酶（Ⅱ级推荐，B级证据）缺血性脑卒中治疗--特异性治疗（二）神经保护理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性(1)依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。(2)胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验未显示差异有统计学意义缺血性脑卒中治疗--特异性治疗（三）其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实（四）中医中药1．中成药：中药单成分或多种药物组合如丹