护理查房：血小板减少病人的护理 景婷

血小板减少病人的护理景婷2014年8月血液风湿科护理查房病例导入姓名：郭茂性别：女年龄：63现病史：患者反复皮肤瘀点瘀斑两年，鼻出血一天于2012-05-0714：20送入我科既往史：身体健康家族史：无过敏史：无PE:神志清楚，精神差。护理体检主诉：反复皮肤瘀点瘀斑两年，鼻出血一天生命体征：T：37P:138R:30BP:125/60mmHg双侧瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏神志清楚，精神差，营养良好，无贫血貌，双下肢皮肤可见少量瘀点瘀斑。辅助检查血常规：3月7号：Hb：119g/L，血小板：20×109/L3月8号：Hb：107g/L，血小板：20×109/L3月9号：Hb：104g/L，血小板：20×109/L血细胞细胞形态学会诊报告：白细胞总数大致正常。X-Ray诊断报告：心肺未见异常。多普勒B超检查：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。骨穿：巨核全片大于400个，血小板减少，颗粒性巨核细胞92%，产板型巨核细胞2%。入科处理给予抑制免疫、止血、保护脏器、升血小板等对症支持治疗。心电监护，吸氧。适当镇静、镇痛，积极抗感染、抑酸、化痰、抗血小板、调脂，维持内环境稳定。继续完善相关辅助检查，密切观察病情变化。低盐、低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息。诊断？血小板减少！定义正常值功能血小板由骨髓中的巨核细胞产生,在血液中属于最小的细胞。(100~300)×109／L止血、凝血、修复血管内膜血小板生成减少：如再生障碍性贫血，急性白血病等一血小板破坏过多：如特发性血小板减少性紫癜二血小板消耗过多:DIC、血栓性血小板减少性紫癜三血小板减少（当血小板计数100×109/L）定义及原因以皮肤黏膜为主，重症常有内脏出血。临床特征皮肤黏膜：牙龈出血、皮肤瘀点、紫癜，常见大片瘀斑。血肿、手术或外伤后出血不止内脏出血、眼底出血常见月经出血多见关节腔出血少见血小板减少的程度个体差异不一定！不同的人在身体结构（如血管通透性）及出血耐受性等方面都存在个体差异，可以对血小板减少产生不同的临床表现。血小板减少就一定会出血吗？血小板减少的程度血小板计数100×109/L血小板减少，多无出血征象01血小板计数50×109/L轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜，创伤后出血不易止住，手术后可出血，女性月经量增多02血小板计数20×109/L有自发性出血的危险，颅内出血、消化道大出血。需要预防性输入血小板03病因出血量伴随症状若治疗及时准确，80%患者可在6个月内缓解，并且效果较好。预后如何治疗输注血小板特殊治疗03血小板明显减少，告知病人卧床休息，避免用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物。出血严重者应注意卧床休息。血小板低于20×109/L者，应严格卧床，避免外伤一般治疗01用肾上腺糖皮质激素降低毛细血管脆性，刺激骨髓造血及向外周的释放。药物治疗02护理诊断？护理措施？护理诊断有损伤的危险：出血与血小板减少有关。1有感染的危险：与糖皮质激素治疗有关。23恐惧：与血小板过低，随时有出血危险有关。4知识缺乏缺乏疾病相关知识。5潜在并发症：颅内出血与血小板减少有关。患者不发生出血或出血能被及时发现，并得到及时有效的处理。患者能够掌握预防感染的知识，不发生外源性感染。患者能够了解颅内出血的原因及症状，并掌握如何去预防，未发生颅内出血。患者自诉恐惧减轻或消除患者能够掌握血小板减少的相关知识。0102030405护理目标P1:有损伤的危险：出血与血小板减少有关。•（1）病情观察：•主要是监测出血情况：注意观察病人出血的发生部位、发展或消退情况；及时发现新的出血、重症出血及其先兆。此外高热可增加病人出血的危险。•(2)一般护理：•出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需太多限制；•PLT50X109/L,应减少活动,增加卧床休息时间；•严重出血或PTL20X109/L,绝对卧床休息,保持大便通畅，协助做好各种生活护理。•（3）诊疗操作：•各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦，扎压脉带不宜过紧和时间不宜过长；注射或穿刺部位拔针后适当延长按压时间，必要时局部加压包；注射或穿刺部位应交替使用，以防局部血肿形成。•穿刺针头宜选小号的，提高穿刺准确度，减小穿刺次数。P1:有损伤的危险：出血与血小板减少有关。（4）休息与活动：重点在于注意休息，避免人为损伤。避免拳击、碰撞；禁止挖鼻、剔牙。（5）饮食与营养：鼓励进食高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质少渣饮食，禁食过硬、过于粗糙的食物。出血者给予温凉饮食，出血严重者严禁饮食。（6）生活护理：保持床单元平整；衣服应柔软、宽松；勤剪指甲，避免抓伤皮肤；用软牙刷刷牙；沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤。保持大便通畅，勿用力排便；注意保暖，预防感冒，避免剧烈咳嗽。P2有感染的危险与糖皮质激素治疗有关1、严格无菌操作：各项护理操作应严格遵守无菌技术操作规程。2、预防交叉感染：病房每日紫外线消毒30分钟，限制探视，尤其谢绝感冒人群。必要时患者可带口罩。3、口腔、皮肤、肛周护理：指导并协助病人做好个人卫生，保持清洁，预防损伤及感染。4、药物因素：用激素治疗后可诱发和加重感染，所以病人要采取措施，防感染。已患感染性疾病者，如结核病等，要及时告知医生，以便同时采取抗感染等治疗措施，或必要时停用激素药。用药护理教会病人认识所用药物的名称、剂量，按时按量服用避免使用引起血小板减少或抑制其功能的药物，如阿司匹林、消炎痛等。观察用药疗效，及时发现不良反应。4、糖皮质激素是目前治疗血小板减少症疗效最好的药物，但长期大量应用或突然停药会产生许多严重不良反应，用药过程中随时观察。a、使用糖皮质激素治疗者，用药一段时间后往往食欲增强，注意饮食适当，不要过食，防止身体过于发胖。用药后，往往出现向心性肥胖、痤疮等外观变化，但停药后，会慢慢恢复，做好解释工作。b、防止感染。c、应用该药还可引起消化道溃疡和出血、高血压、糖尿病、骨质疏松等副作用，患有以上疾病者，应慎用或禁用。用药过程中要注意观察有无以上疾病症状出现。d、长期、连续用糖皮质激素的病人，如果减量过快或突然停药，会导致原病复发或加重，还可引起许多不良反应。所以要严格按医嘱按时按量用药。输血小板输血前严格执行三查八对制度（检查血袋端口和接缝是否有泄漏，是否有明显的颜色异常和浑浊（提示可能有细菌污染）。）从血库取回来的血小板应尽快输注，输注时应使用Y形标准输血器，并以患者可以耐受的最快速度输注（一般在4小时内），避免细菌污染。如果未及时输注应放在室温下暂时震荡保存。在输注过程中应该严密监测病情变化，婴幼儿、老年及心功能不全等患者，应酌情减慢输注速度。P3潜在并发症颅内出血1、指导病人及家属了解颅内出血的常见症状，突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不、对光反射迟钝等颅内出血征象时，及时告知医务人员，做好抢救准备。2、血小板过低者，遵医嘱输血小板。3、剧烈咳嗽、便秘会引起颅内压增高，可能导致颅内出血，指导病人注意保暖，预防感冒，避免剧烈咳嗽；保持大便通畅，勿用力大便。便秘者使用开塞露或缓泻剂。4、PLT20×109/L，绝对卧床休息。保持情绪乐观稳定，避免情绪激动。颅内出血的抢救立即通知医生，去枕平卧，头偏向一侧；随时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅；吸氧；迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血；留置导尿；观察并记录病人生命体征、意识状态及瞳孔、尿量的变化，做好交接班。心理支持加强沟通，耐心解释与疏导。特别要强调紧张与恐惧不利于控制病情。还可通过介绍治疗效果较好的成功例子，增强病人战胜疾病的信心，保持情绪稳定，减轻恐惧感。增加安全感营造良好的住院环境（护患关系，病友关系）当病人出血加重时，护士应保持镇静，迅速通知医生并配合做好各种止血、救治工作，及时清除血迹，以免对病人产生不良刺激。P4恐惧与血小板过低，随时有出血危险有关。耐心向患者讲解疾病相关知识及定期检查血小板以及卧床休息的重要性，提高患者自我保健意识。01耐心解答患者及家属提出的各种问题，介绍本病治疗效果及预后，使患者树立战胜疾病的信心。02P5知识的缺乏缺乏与疾病相关知识患者住院期间未见损伤的危险，掌握预防出血的知识。出现发热，体温47.9℃，后经处理恢复正常，再未见感染迹象。患者对引起颅内出血的原因及其相关症状有所了解，住院期间未发生颅内出血的现象。患者自述恐惧减轻，乐观面对疾病。患者及家属了解了疾病相关知识，并提高了自我保健意识。0102030405效果评价了解疾病，保持情绪稳定，积极配合治疗。健康教育1少渣软食，避免油炸坚硬食物。2自我保护、预防外伤，避免诱发或加重出血，防止感染。3注意休息，避免强体力活动，可适当散步、打太极拳等。4遵医嘱按时按量服药。5避免诱发因素：便秘、剧烈咳嗽等。67掌握压迫止血方法，识别出血征象，如瘀斑瘀点、黑便，及时就医，并定期随访。