Swan-Ganz漂浮导管

Swan-Ganz导管及其临床应用ICU2011血流动力学监测•无创心电图无创血压脉搏血氧饱和度无创心排量•有创有创动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉漂浮导管监测PICCO监测仪Swan-Ganz导管的历史•1929年，德国医生Forssmann在同事的协助下将1根导尿管经左肘前静脉送入自己的右心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他也因此受到谴责并被医院解雇。•1953年Seldinger创立了经皮血管穿刺技术。•1956年，WernerForssmann因在心导管检查方面的卓越成就和Cournand、Richards获得了当年的诺贝尔生理和医学奖。•1970年，SwanH.J.C.和GanzW.推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮进入右心和肺动脉的Swan-Ganz导管。Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管血流动力学监测的原理血流动力学监测的目的•诊断：评价患者的血流动力学状态–判断心肌的收缩与舒张功能–监测患者肺循环与体循环的血流动力学状态–对治疗的反应•治疗：指导临床治疗–维持液体平衡–合理应用血管活性药物与正性肌力药物–监测全身氧代谢•预后：可辅助评价患者的预后Swan-Ganz导管的适应证•心力衰竭•肺水肿的鉴别诊断•呼吸衰竭、肺动脉高压•血流动力学不稳定的急性心肌梗死•高危患者的术中和术后监测（开胸心脏手术）•严重创伤、心包填塞•休克的血流动力学分型诊断Swan-Ganz导管的禁忌症•绝对禁忌症：在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管本身可使原发病加重。•慎用：肝素过敏细菌性心内膜炎，活动性风湿病完全性左束支传导阻滞严重心律失常，尤其是室性心律失常严重的肺动脉高压各种原因所致的严重缺氧近期置起搏导管者严重出血倾向或凝血障碍心脏或大血管有附壁血栓疑有室壁瘤且不具备手术条件者Swan-Ganz导管的术前准备•医生根据患者的适应证和禁忌证作出临床决策•患者及家属签署书面的知情同意书•患者的准备–心理准备：向患者做适当的解释（配合操作）–备皮、采取适当的体位（Trendelenburg体位），即头低脚高向右倾斜的体位（称为特伦德伦伯(氏)卧位）等•物品和器械的准备–血流动力学监测设备、Swan-Ganz导管、鞘管、压力套装、无菌手套、手术衣、碘伏、无菌布巾–药物：利多卡因、肝素盐水Swan-Ganz导管的操作过程•选择血管入路–颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉•局部消毒、铺无菌巾、1%利多卡因局麻•改良的Seldinger技术穿刺血管、置入鞘管•Swan-Ganz导管球囊测试、肝素盐水冲洗•送入Swan-Ganz导管，调零，监测压力•根据压力波形将Swan-Ganz导管送至肺动脉分支•测肺动脉压、固定、无菌贴膜覆盖血管入路的选择Swan-Ganz导管的操作过程Swan-Ganz导管的操作过程漂浮导管其实是在血流漂浮和压力指导下送入目标位置Swan-Ganz导管的操作过程Swan-Ganz导管的压力监测肺动脉压力曲线肺动脉楔嵌压曲线Swan-Ganz导管的操作过程•术后胸部X-线片注意事项导管尖端应为位于左心房同一水平。导管最佳嵌入部位应在肺动脉大分支。呼吸影响PAWP，均在呼气终末测量PAWP。导管维护,尽量缩短导管留置时间。嵌顿时间2-3呼吸周期，气囊充气时间不能持续超过30秒。传感器故障导致测压错误：（1）测压系统中大气泡未排除，可是测压衰减，压力值偏低（2）测压系统中有小气泡，压力值偏高（3）传感器位置不当（4）压力定标错误Swan-Ganz导管的操作过程气囊充气嵌顿于肺动脉分支后，此肺动脉分支血流被阻断，气囊远端：肺动脉分支-肺毛细血管-肺静脉-左心房形成连通器，压力接近相等，故导管顶端开口（肺动脉腔）此时的压力反应左房压。成为肺动脉嵌顿压。Swan-Ganz导管的术后记录•医生–操作记录–血流动力学参数的测定和解释–血流动力学参数对病情评估的意义–血流动力学参数对指导治疗的意义–拔除记录•护士–监测血流动力学参数–液体–穿刺部位–并发症Swan-Ganz导管患者的护理•预防感染（-目前国内常规静脉应用抗生素）–穿刺部位的护理•注意导管尖端的位置（出现嵌顿波形应通知医生调整导管位置），如果导管长时间嵌顿于肺动脉分支，则会造成肺梗死。如果球囊充气后长时间嵌顿于肺动脉分支（忘记放气）造成后果的当属医疗事故。•球囊过度充气可能造成肺动脉破裂•如果球囊破裂后再充气会造成气体栓塞•测完PAWP后，显示要返回肺动脉压检测压力波形监测常出现的问题（一）•压力衰减：–表现：波形低振幅–原因：导管不畅（血凝、扭曲、贴壁等）、管路中气泡、血液回流至换能器–处理方法：回吸•压力嵌顿：–表现：肺动脉压力波形出现嵌顿波形–原因：导管过深、气囊未放气等•压力直线–原因：换能器故障、导管堵塞、导管嵌顿、连接故障•不能获得PAWP–原因：气囊过度充气或充气不足–处理：回抽后重新充气–原因：气囊破裂–处理：回抽，切忌充气（造成气体栓塞）–原因：导管移位–处理：找医生–原因：设备问题–处理：找技师（工程师）压力波形监测常出现的问题（二）压力波形监测常出现的问题（三）•压力突然变化：–原因：换能器位置变化–处理：调整换能器位置，重新调零–原因：导管位置变化，造成嵌顿–处理：找医生–原因：患者病情突变–处理：迅速通知医生•血管穿刺：气胸、血胸、误穿动脉、损伤神经•心律失常•肺动脉损伤：肺动脉穿孔、栓塞、肺动脉瘤•导管相关的感染•心肌穿孔、心包填塞•导管打结、断裂Swan-Ganz导管术的并发症异常压力波形的诊断价值严重二尖瓣返流V波异常高大二尖瓣返流的血流动力学异常压力波形的诊断价值心包填塞：右心房压升高Kussmaul征左心和右心的舒张压相等异常压力波形的诊断价值缩窄性心包炎：心室压力波形呈平方根号样右房压力曲线呈M或W形PCWP可高达20-25总结•压力分析不仅仅局限于数字•正确地理解压力数值的来源及其意义有助于更好地指导临床•对波形的分析能够更深入地理解心脏的生理活动送入导管时监测的血流动力学参数◎中心静脉压◎右心房压◎右心室压◎肺动脉压◎肺动脉嵌顿压可以常规测定的血流动力学参数•心率•右房压•肺动脉压•肺动脉嵌顿压•心排血量谢谢！