踝关节查体及影像学检查

查体及影像学诊断踝关节解剖踝关节周围韧带•根据其解剖位置可以分成3组，外侧韧带，内侧三角韧带，胫腓联合韧带•外侧副韧带复合体包括距腓前韧带，跟腓韧带，距腓后韧带距腓前韧带Anteriortalofibularligament•距腓前韧带损伤常见，此韧带是限制距骨前脱位及踝关节跖屈的主要结构，此韧带与关节囊相邻，典型表现为上下两层结构（图1、图2）。中间有腓动脉穿支穿出，并和外踝动脉交通•距腓前韧带起于外踝前缘（其中央部分距腓骨尖10mm，总宽度为6-10mm），向前内走行，止于距骨体外踝关节面的前面。在中立位，此韧带与踝关节面相平行；在踝关节背伸时向上倾斜；跖屈时向下倾斜。跖屈时上半部分韧带紧张，背伸时，下半部分韧带紧张。跟腓韧带Calcaneofibularligament•跟腓韧带也起自外踝前面，起点位于距腓前韧带下方。在踝关节中立位，此韧带斜行向下后止于跟骨外侧面的后方部分。此韧带被腓骨肌腱覆盖，仅有1cm处韧带外露，箭头所示，外露部分距腓后韧带Posteriortalofibularligament•距腓后韧带起自踝筋膜，位于外踝内侧面，基本平行止于距骨后外侧面。在踝关节跖屈或中立位，该韧带松弛，当背伸位时，此韧带紧张。由于此韧带呈束形，其止点不仅仅是一个特定区域踝关节后面观。箭头示距腓后韧带。13为踝间后韧带，与距腓后韧带起点相同内侧副韧带Themedialcollateralligaments•内侧副韧带（MCL）也称为三角韧带，由大量成束的纤维构成，可大致分为浅层和深层两层纤维。起于内踝止于距骨、跟骨、舟骨。被胫后肌覆盖中、后部分韧带。Milner和Soames对MCL描述被广泛接受，把其分成6部分，但临床上很难将其一一分离出来踝关节内侧模式图：•1、胫舟韧带;2弹簧韧带;3胫跟韧带;4胫距后韧带;5跟舟韧带复合体;踝关节内侧韧带实物图：•1、胫舟韧带;2弹簧韧带;3胫跟韧带;4胫距后韧带;5跟舟韧带复合体;6距骨内侧突；7、载距突；8、内侧距跟韧带；9、胫后肌腱为了解关节进行功能检测（应迅速完成），主要目的是帮助了解病人是否存在明显的受限——应双侧对比。被动活动检测•背屈•跖屈•内翻•外翻•距下（后足）内翻•距下（后足）外翻内翻*正常活动范围0°~35°外翻*正常活动范围0°~15°背屈*正常活动范围0°~20°•阻力实验：一只手托住病人小腿，当病人用力背曲踝和内翻足时，对足给予一个向下外翻的力。•意义：①胫前肌胫骨附着点损伤；②前间隔综合征跖屈*正常活动范围0°~50°•阻力实验：让病人用趾站立，通过身体的重量给予阻力。•意义：①腓肠肌、比目鱼肌损伤；②跟腱炎；③跟后滑囊炎距下（后足）内翻*正常活动范围0°~5°•阻力实验：一只手稳定小腿的下端，用另一只手放在前足的内侧缘。当病人内翻足时，对前足施以向下的压力。•意义：①胫后肌在胫骨内侧附着点的腱鞘炎（shinsplints）；②内踝后方的胫后肌或屈踇长肌腱鞘炎距下（后足）外翻*正常活动范围0°~5°•阻力实验：一只手稳定小腿的下端，用另一只手对足的外侧缘施以向下的压力。让病人抬起足的外侧缘，此手法对腓骨短肌更具有特殊性。（当肌腱通过外踝前面时可听到弾响声）•意义：①腓骨肌腱腱鞘炎；②踝内翻扭伤用叩诊锤敲内踝的下部可能引出Tinel征。用此检查确定跟腱的断裂。在跟骨近侧约2~6cm处常发生此肌腱的断裂，此处与循环的临界区相一致。病人俯卧，足悬于检查床边进行此检查，用手牢固地挤压腓肠肌，观察跖屈曲出现。无跖屈曲即为阳性。也可观察病人，在过度被动背曲，在肌腱处可触及间隙。结构完整检查前抽屉试验检查者一手稳定小腿下方，另一只手握住跟骨，使踝关节跖屈20°，将跟骨与距骨向前拉出踝穴胫腓前韧带、前关节囊和跟腓韧带的结构完整足过多前移（伴有摩擦音）--阳性内翻应力试验在前抽屉试验阳性的基础上检查跟腓韧带的损伤把病人的足跟放在手掌内内翻跟骨和距骨，在踝穴内距骨的过度内翻活动--阳性影像学检查方法