甲亢指南100531巴建明

甲状腺功能亢进症《中国甲状腺疾病诊治指南》解放军总医院内分泌科巴建明概念甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状腺炎甲状腺功能亢进症病因Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢hCG相关性甲亢Graves病最常见，占所有甲亢的85%临床表现症状神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻周期性麻痹（男性）女性月经稀少重症肌无力（1%）临床表现症状淡漠型甲亢：多见于老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡体重减轻临床表现甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节自主高功能腺瘤---单结节临床表现体征心血管系统:心率增快心脏扩大心律失常--早搏、心房纤颤脉压增大少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿临床表现体征眼部表现单纯性眼征—甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性眼征—Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫性炎症临床表现体征单纯性突眼—无症状轻度突眼：突眼度不超过18毫米瞬目减少炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽临床表现体征浸润性眼征—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降—眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼—眼睑肿胀，结膜充血水肿—眼球活动受限，严重者眼球固定—眼睑闭合不全实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：降低（＜0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素实验室检查甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂可作为病因诊断、判断预后、停药指标预测新生儿甲亢实验室检查131I摄取率：一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢实验室检查同位素显像—甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节诊断Graves甲亢：甲亢临床表现甲状腺弥漫性肿大T3、T4↑、TSH↓或伴有突眼、胫前粘液性水肿等诊断结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3、T4↑，TSH↓中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节诊断自主功能性腺瘤甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现T3、T4↑，TSH↓甲扫：腺瘤部位热结节，其余部位显影淡或不显影鉴别诊断亚甲炎：有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4↑、TSH↓131I摄取低下对激素治疗有特殊效果鉴别诊断安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4↑131I摄取↓甲减阶段：T3、T4↓131I摄取↑鉴别诊断桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似但甲状腺质地较韧血清TgAb和TPOAb滴度高对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起，甲亢呈一过性131I摄取降低治疗一般治疗：注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和VitB失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给β受体阻滞剂治疗针对甲亢治疗：抗甲状腺药物131I手术甲亢治疗方法的选择美国%欧洲%日本%药物317788131I692211手术少少少------AmericanThyroidAssociation1995甲亢治疗方式的适应症适合病例禁忌病例药物治疗甲状腺较小病情较轻青少年儿童严重活动性突眼肝损害粒细胞减低的患者手术治疗甲状腺重度肿大，尤其有压迫症状胸骨后甲状腺肿伴甲亢长期药物治疗无效或停药复发或有严重不良反应严重活动性突眼合并较严重心、肝、肾、肺疾病，全身状况差，妊娠早期及晚期¹³¹I治疗长期药物治疗无效或停药复发对抗甲状腺药物有严重不良反应不愿或不能手术或术后复发妊娠哺乳期妇女，年龄＜25岁严重肝、肾病变甲状腺重度肿大严重活动性突眼（尤其吸烟者）甲亢治疗方式的比较优势劣势药物治疗疗效肯定、方便、经济、安全无创不会导致永久性甲减疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等手术治疗对甲状腺严重肿大及甲癌患者的最佳选择术后永久甲减、甲旁减喉返神经损伤¹³¹I治疗迅速、简便、安全、治愈率高、不易复发、费用低廉主要并发症为永久性甲减，多发生在治疗后一年(5%~20%)，以后每年2%~3%递增治疗抗甲状腺药物—他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症：病情轻年龄20岁以下甲状腺轻中度肿大妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者赛治(他巴唑)与PTU赛治PTU半衰期24小时后甲状腺过氧化物酶抑制3-6小时72.50%1小时28.60%治疗剂量初期维持期15~20(30)mg2.5~10mg150~300mg50~100mg服药次数初期维持期甲状腺功能达正常所需时间116.7±4.6w2－41－216.08±13.7w血浆蛋白结合率通过胎盘及进入乳汁T4向T3转化的抑制较低少许无较高更少有Graves甲亢的治疗他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h4-6周,甲功正常减MMI10mg每4-8周减MMI5-10mg抗甲状腺药物—使用方法Graves甲亢的治疗他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年维持剂量抗甲状腺药物—使用方法他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年维持剂量治疗抗甲状腺药物规律治疗2年以上评估后决定是否停药甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高故对此类患者应再延长治疗抗甲状腺药物治疗甲状腺素制剂对甲亢的缓解率无影响可用于抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下甲状腺进一步增大抗甲状腺药物常见副作用：粒细胞减少—一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物皮疹（10％）—抗组织胺药物皮疹严重应停药抗甲状腺药物严重副作用：粒细胞缺乏（0.3%）—危及生命通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月内预防—在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药告知病人—用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查抗甲状腺药物粒细胞缺乏治疗－立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用治疗抗甲状腺药物PTU特异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎多见于中青年女性发热肌肉关节疼痛肺和肾损害处理：停用后多可恢复，少数重症患者需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体治疗抗甲状腺药物肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU引起肝细胞损害轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死治疗手术：适应症—中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及与甲状腺癌并存者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗治疗手术：手术方式一侧甲状腺全切，另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除，每侧留2-3g甲状腺组织并发症甲减喉返神经损伤（有经验者1%）甲状旁腺功能低下甲状腺危象诱因—感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗临床表现—高热，大汗心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄恶心，呕吐，腹泻严重患者可有心衰、黄疸休克及昏迷甲状腺危象诊断—主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理甲状腺危象治疗：一般治疗：去除诱因注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml高热者积极降温，必要时进行人工冬眠有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂甲状腺危象治疗：特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或经胃管注入，继用200mg，q8h或他巴唑首剂60mg口服,继用20mg，q8h甲状腺危象治疗：特异治疗：2.碘抗甲状腺药物1小时后使用复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g3.糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次甲状腺危象治疗：特异治疗：4.心得安—无心衰者40-80mg，每6小时一次有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后碘剂及地塞米松可逐渐减量直至停药Graves眼病自然病程59例Graves眼病患者中位随访时间12个月64%自发缓解22%眼病保持稳定14%病情加重PerrosPetal.(1995)浸润性突眼治疗一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药（人工泪液）睡眼时可用眼罩或盐水纱布戒烟ThemanyfacesofGOCTscanofa58-year-oldwomanwithprofoundvisuallossfromopticneuropathyinassociationwithGravesophthalmopathy(GO)showsmassiveenlargementofallextraocularmusclesandapicalcompressionoftheopticnerves.(Top)Axialview.(Bottom)Coronalview.Howwouldyoufeelwithmusclesthisbig?GOnormal浸润性突眼治疗突眼明显，有明显充血、复视及眼外肌水肿等可采用以下措施治疗1.糖皮质激素：强的松40-80mg/d，2-4周，然后逐渐减量总疗程3-12个月重症患者甲强龙500-1000mg静滴隔日1次，连用3次浸润性突眼治疗2.球后放疗与糖皮质激素联合使用可增加疗效3.眼眶减压手术：严重突眼对常规治疗效果差有可能导致失明浸润性突眼治疗4.抗甲状腺药物治疗：在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高必要时加用甲状腺制剂浸润性突眼治疗抗甲状腺治疗与突眼有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗131I治疗不会引起新的眼病对稳定的浸润性突眼无影响可使活动性浸润突眼加重（但糖皮质激素可有效预防）故活动性浸润性突眼需要131I治疗者应同时使用糖皮质激素保护