神经介入并发症及处理

介入术后常见并发症及处理河北省人民医院神经内三科徐国栋◦随着介入手术技术的逐渐成熟，手术适应证范围逐渐扩大，而随之而来的并发症也逐渐引起大家的重视，这些在某种程度上也成了介入手术进一步发展的瓶颈。如何“扬长避短”，最大程度减少手术并发症，是本课讨论的重点。常见并发症分类：◦操作相关并发症◦造影剂相关并发症◦拔管相关并发症◦术后高/再灌注综合征操作相关并发症：◦血管破裂出血;◦血管痉挛;◦血管夹层;◦急性闭塞;◦血管穿孔;◦动静脉漏;◦斑块脱落;◦气栓;◦腹膜后血肿;◦假性动脉瘤等等。造影剂相关并发症：◦皮质盲;◦造影剂肾病;◦过敏反应;◦头痛、腰痛、胸痛。由于工艺进步，现在由造影剂引起的并发症少之又少。常见并发症的处理：股动脉假性动脉瘤股动脉假性动脉瘤及其处理措施:◦股动脉假性动脉瘤：是指行经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔），收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。发生涉及介入操作的各个环节、术前术后用药及患者自身血管解剖与功能状况。一般发生在术后24-48h，患者自觉穿刺部位疼痛，穿刺部位出现进行性增大的肿块、搏动感、震颤以及血管杂音。可出现血管破裂、压迫周围神经、血栓栓塞、皮下组织坏死等不良后果。预防措施：◦正确使用抗凝治疗，并定期查血常规及凝血功能。◦积极控制高血压，患者收缩压水平增高是介入术后出现股动脉假性动脉瘤的危险因素。◦规范穿刺技术：操作人员由于穿刺点过高或过低，或刺破动脉后壁，或误入股深动脉均可使假性动脉瘤的发生率增加。◦正确压迫穿刺点：介入术后压迫处理：介入术后拔出鞘管后用左手的食指和中指压迫股动脉穿刺处，一般在皮肤穿刺点的正上方1.5-2cm处．至少压迫20min。◦避免腹压增加：①术前充分控制上呼吸道感染：因剧烈或频繁的咳嗽可造成腹压上升，可能造成穿刺部位出血或加压包扎移位。②保持大便通畅:患者可因大便干燥，排便用力而导致腹压增高出现股动脉假性动脉瘤。处理措施：◦一旦发生股动脉假性动脉瘤后，可采用弹力绷带加压包扎修复或超声指导下压迫修复：在超声探头指引下压迫假腔与股动脉相通处，使血流及频谱信号消失，一般压迫10min后轻轻松开并观察，若动脉瘤破口处血流或频谱信号仍然存在，再次压迫至破口闭合，然后用弹力绷带持续加压并卧床休息24h以上，2-3d后超声复查，血管腔及血流频谱信号消失为有效。失败的患者可用选择超声指导下局部注射凝血酶，通常瘤体直径3.5cm或瘤体体积6cm3的股动脉假性动脉瘤可形成自发性血栓。◦压迫无效需行外科手术修补。◦早年亦有少量个案，行介入栓塞假性动脉瘤。拔管综合征拔管相关并发症：◦拔管综合征是介入术后常见的并发症，表现为心率减慢、血压下降伴恶心呕吐，出冷汗，严重时发生心跳停止，抢救不及时可造成死亡。主要是迷走反射引起，也可能与疼痛和血容量偏低有关。预防措施：◦其预后有赖于快速诊断和处理。◦我们一般拔管前向患者做好解释工作，告知可能出现的临床表现，解除其恐惧心理，尤其是女性患者。◦拔鞘管之前保留静脉通路，补充血容量，同时备好升压、解痉、扩血管及抗心律失常等急救药品，遇到特别紧张和疼痛敏感的常予利多卡因局部镇痛。◦拔管时压迫止血力度以能触摸到足背动脉波动为准，注意两侧股动脉有伤口时，严禁同时拔管按压。同时避免暴力拔管。◦拔管后30分钟内，应密切观察血压、心率及心电图的变化，面色及表情，询问有无头晕及恶心的感觉，以减少或避免拔管综合征的发生。处理：◦拔管综合征多为良性经过，但合并严重瓣膜病及冠心病者可出现严重后果。若患者出现症状，嘱其保持卧位，血压正常而以心率慢为主者可给予阿托品0.5-1mg静推；若有血压降低则可以给予多巴胺5－10mg静推，同时静脉快速补液。并严密观察病情变化。高灌注综合征（HS）高灌注综合征的危险因素：◦慢性脑缺血导致的血管自动调节能力丧失是发生HS的关键。◦对侧ICA严重狭窄或闭塞，脑储备能力下降。◦卒中病史。◦围手术期高血压。◦侧支循环不良。◦术中增加脑血流量。机制：◦血管重建使ICA血流增加，很快恢复血流灌注，然而慢性脑缺血区域血管自动调节能力处于麻痹状态，所以产生高灌注。◦慢性脑灌注不良→学院自动调节能力下降→血管重建→同侧CBF显著增加脑灌注压增加→小动脉收缩→远端微血管破裂→ICH。治疗：◦无严格的指南可循，常取决于医生的经验。◦术前评估患者侧支循环状态，侧支循环不良长期低灌注者易发生高灌注。◦控制血压：CAS/CEA术后严格慎重的控制血压（即使对血压正常）是非常重要的。因为对于血管自动调节功能衰竭者，高灌注期间的CBF主要与BP有关。◦术中/术后血压控制在平时血压-20%是合理的。◦抗自由基治疗。再灌注综合征：◦脑缺血一定时间恢复血液供应后，其功能不但未能恢复，却出现了更加严重的脑机能障碍，称之为脑缺血再灌注损伤。◦脑缺血再灌注损伤与自由基的生成、细胞内钙超载、兴奋性氨基酸毒性、白细胞高度聚集和高能磷酸化合物的缺乏等有关。治疗：总体上众说纷纭…◦亚低温疗法◦高压氧疗法◦脱水疗法◦阿片受体拮抗剂◦转基因治疗◦脑保护药物◦其他药物：钙拮抗剂；自由基清除剂；中药制剂；脑细胞活性药物等等。谢谢！