第十四章 全身麻醉期间严重并发症的防治

第十四章全身麻醉期间严重并发症的防治preventionandtreatmentseverecomplicationsduringGA局麻与全麻之间无明显差别全麻的三个期均可发生2.麻醉并发症的发生率概述1.全麻并发症涉及三个方面•病人的疾病状况(原发病、伴发病、继发病)•麻醉医师素质及技术水平•麻醉药、器械、设备induction-maintenance-recovery麻醉中的严重并发症CriticalIncidentsAnesthesiaLatentfactorsEventtriggersPreventivemeasuresIncidenceofeventsDesignflowMaintenancefailureCareandskillProblemCriticalincidentPatientUnderlyingdiseasePreop.evaluationDoctorFatigueEnvironmentalfactorsEquipmentChecklist责任心第一节呼吸道梗阻airwayobstruction临床麻醉和复苏中最基本原则——保持呼吸道通畅阻塞部位上呼吸道、下呼吸道阻塞程度完全性、部分性阻塞速度急性、慢性一、上呼吸道梗阻upperairwayobstruction1.常见原因a.舌后坠b.分泌物、脓痰、血液、异物药物：镇痛、镇静、肌松病人：颈、舌、咽、扁桃体c.喉水肿、喉痉挛larynxspasm药物过敏刺激异物炎症浅麻醉手术•不全梗阻痰鸣、胸腹部呼吸运动反常呼吸困难伴鼾声吸气性呼吸困难2.临床特征•完全梗阻鼻翼煽动、三凹征、无呼吸音有强烈的呼吸动作，但无有效的通气•SpO2进行性下降、紫绀•人工呼吸挤压呼吸皮囊阻力大，气道压升高•缺氧、二氧化碳蓄积呼吸、心搏骤停3.处理方法•舌后坠——改善通气清除分泌物侧头后仰面罩给氧（三步法：头后仰-托下颌-张口）气管插管通气道（口咽或鼻咽）头后仰-托下颌对舌、会厌位置的影响•口咽通气道•鼻咽通气道•喉痉挛面罩加压给氧快效肌松剂+气管内插管环甲膜穿刺•咽部异物及时发现、及时清除•喉水肿面罩给氧、糖皮质激素i.v.、雾化急、重者气管切开二、下呼吸道梗阻lowerairwayobstruction1.常见原因•返流与误吸（regurgitation&aspiration）诱导/苏醒时、饱胃、高位肠梗阻•气管导管扭曲、受压、过深、过浅、阻塞•设备麻醉机运转失灵、脱落•疾病哮喘、慢支炎、肿瘤误吸的临床表现a.急性呼吸道梗阻b.Mendelsonsyndromec.吸入性肺不张d.吸入性肺炎2.Mendelsonsyndrome误吸后（2~4h）出现哮喘样综合征，病人发绀、心动过速、支气管痉挛和呼吸困难。急性化学性肺炎哮鸣音、啰音呼气性呼吸困难心动过速、心律失常胸片：不规则、边缘模糊的斑状阴影（24h）严重程度：取决于吸入物的pH和容量；但以pH的意义更为重要。死亡率70%吸入物的pH2.5、25ml（0.4ml/kg）pH3.5、50ml3.处理方法1）反流误吸•禁食禁饮•胃肠减压、促进胃排空、提高胃液pH：胃管、吸引(suction)、H2受体拮抗剂•减少分泌：抗胆碱类药•清醒气管插管、压迫环状软骨、高容低压套囊预防措施•立即头低位、头偏向一侧•吸引反流物•解痉氨茶碱0.25g+10%GS40mli.v.•抗生素•支气管内灌洗0.9%NS+氢考0.1g至洗出液pH接近0.9%NS的值反流、误吸紧急措施2）医源性呼吸道梗阻•检查麻醉设备、仪器、用具•及时发现、及时处理择期手术成人6m6~36m36m禁食、水禁奶、固体清凉液体6~8h4h6h8h2h3h3h•禁食禁饮3）支气管痉挛•原因不良刺激反流、误吸、出血、分泌物插管刺激、损伤缺O2、CO2蓄积药物硫喷妥钠、吗啡—组胺释放手术操作会阴部、骨膜、肠系膜、胆囊•处理排除诱因停止操作刺激-受体兴奋剂间隙正压通气(intemitentpositivepressureventilationIPPV)调节麻醉深度、肌松药全身麻醉期间严重并发症的防治之二第十四章第二节呼吸抑制Hypoventilation呼吸抑制——通气不足一、原因1.中枢性呼吸抑制•麻醉药、麻醉性镇痛药•过度通气致CO2排出过多•过度膨肺•肌松药及残余肌松作用•低血钾症（利尿、碱中毒）•高位硬膜外阻滞2、外周性呼吸抑制——呼吸肌麻痹PaO2、PetCO2、SpO2二、临床表现呼吸频率、VT阻滞平面过宽、高2.辅助呼吸三、处理1.立即建立有效的人工通气•呼吸频率慢、VT不足者•适当补偿通气量•与自主呼吸同步•辅助用力15cmH2O•面罩给氧：氧流量5L/min，FiO240%3.控制呼吸——无自主呼吸者成人10~15次/min小儿20~30次/min婴儿30~40次/min•呼吸频率•VT8~12ml/kg•压力7~15cmH2O•呼气时完全放松皮囊•吸呼比1:1.5、1:2.0吸空气SpO290%,PaO260mmHg吸纯氧PaO290mmHg四、低氧血症Hypoxemia2.临床表现呼吸急促、躁动不安紫绀心动过速、心律紊乱血压升高、血压下降1.定义3.原因肺通气障碍（呼吸道梗阻）肺交换功能障碍（肺不张、肺水肿）弥散性缺氧（N2O）循环功能障碍（心衰、休克）麻醉药、肌松药的残余作用•对呼吸循环的影响较大•许多麻醉意外或事故都直接或间接与之有关4.缺O2、CO2蓄积临床特征•与缺O2同时存在紫绀明显•CO2蓄积早期面色潮红血压、心率呼吸加快、深大肌张力•如果CO2迅速排出血压可突降，呼吸暂停•严重缺O2、CO2蓄积呼吸不规则、血压下降、心率减慢、心律失常呼吸、心跳骤停低氧血症的程度分级参数轻度中度重度PaO2(mmHg)50~6030~5030PaCO2(mmHg)505050SaO2(%)80~9060~8040~60紫绀无轻明显重在预防及时处理2）处理3.缺O2、CO2蓄积一、低血压Hypotension第三节循环系统并发症血压降低幅度超过麻醉前20%或血压降低达80mmHg1.表现代谢性酸中毒metabolicacidosis少尿1）麻醉因素2.原因麻醉过深：心肌抑制与血管扩张过度通气——低CO2血症低血容量与低钾血症低O2——酸中毒低体温•手术操作神经反射（副交感神经分布丰富区）压迫心脏、大血2）手术因素•失血过多3）病人因素容量：术前、术中不足肾上腺皮质功能衰竭严重低血糖心血管疾病嗜铬细胞瘤切除后•麻醉麻醉药、辅助药的选择、减浅麻醉补充容量、收缩血管•手术减轻或避免反射刺激（加深麻醉）3.防治1）对因治疗•控制病情——特殊情况心梗（6月后择期手术）心衰（控制2周后择期手术房颤心室率（维持80~120bpm）ⅢºAVB、严重心动过缓（起搏器）血糖（正常）长期使用皮质激素者术前、术中激素用量加大•血压升高超过麻醉前的20%或血压升高达160/95mmHg以上；第三节循环系统并发症二、高血压Hypertension•血压过高——血压升高超过麻醉前30mmHg1.原因2.处理自学第四节心肌缺血1.基础•心肌需氧量取决于HR、SBP、LV容量、室壁厚度、心肌收缩力。•影响心肌耗氧量的主要因素HR、心肌收缩力、心室内压力•心肌对能量要求高不能耐受较长时间缺氧2.原因1）麻醉期间心肌耗氧与供氧障碍的原因耗氧增加HR加快、心律失常、寒战•紧张、疼痛、寒战、浅麻醉•BP过高、快速心律失常供氧障碍•贫血、容量不足、BP过低、•心脏：冠脉、传导系统、心肌收缩功能障碍•肺部疾患•低氧血症•麻醉药物抑制循环系统2.防治原则耗氧与供氧平衡——自学体温升高或降低1.体温是5大生命体征之一2.表层体温与深部体温第五节一、概述直肠温度36.9~37.9℃口腔36.7~37.7℃腋窝36.0~37.4℃鼻咽直肠2~3℃食管直肠0.3℃传入温度感觉中枢调节传出反应二、体温的生理调节皮肤深部组织脊髓大脑（非下丘脑部位）下丘脑前部出汗血管扩张血管收缩非寒战性生热寒战下丘脑后部热反应阈37℃冷反应阈36.5℃38℃34.5℃产热•细胞代谢•外界热量散热•辐射60%皮肤•传导3%接触•对流12%空气•蒸发25%水、湿度、室温•产热与散热动态平衡•术中输入大量冷的液体•手术暴露、冷溶液冲洗腹腔、胸腔•全麻药抑制体温中枢，肌松药使产热减少1.常见诱因•室温21℃，室内通风（正常为24~26℃，相对湿度40%~50%）三、低体温深部温度36℃。2.低体温的影响•使麻醉药、麻醉辅助药的作用时间延长吸入麻醉药的MAC降低药物的代谢时间延长•凝血紊乱——PT、APTT延长凝血物质活性降低，血小板滞留肝脏•组织供氧-耗氧平衡紊乱——血粘度增加、氧离曲线左移——寒战3.处理监测、保温、加温（手术室、体表、液体、血液）四、体温升高低热37.5~38°C（口温）高热38~41°C超高热41°C1.诱发原因•室温28°C，湿度过大•手术单覆盖过严过厚，妨碍散热•颅脑下丘脑附近手术操作•阿托品用量过大抑制出汗•输血、输液反应•钠石灰产热经呼吸道升温2.体温升高对机体的影响•耗氧增加体温每增高1℃，基础代谢率增加10%•内环境紊乱代谢性酸中毒、高血钾、高血糖•T40℃常致惊厥3.预防手术室温26°C中心温度监测降温措施：冰袋（蓝冰）、酒精第六节术中知晓与苏醒延迟一、概念1.术中知晓（awareness）病人在术后能回忆起术中所发生的一切事情，并能告知有无疼痛感觉。2.苏醒延迟停止手术后30min（或停药后60~90min）呼唤病人仍不能睁眼、握手，对痛觉刺激无明显反应。3.术中知晓预防•为什么选择脑干听觉诱发电位？听觉——全麻过程最后失去苏醒过程最早恢复•麻醉深度监测与调节二、苏醒延迟的原因•术前用药•吸入麻醉药复合使用•麻醉性镇痛药（大剂量芬太尼）•肌松药剂量过大1.麻醉药影响2.呼吸抑制（1）低CO2血症3.苏醒延迟的原因长期过度通气，体内CO2排出过多，由于CSF中的H+浓度降低，使呼吸中枢的兴奋性支持减少；脑干网状上行活化系统传入大脑皮质的冲动减少，大脑皮质的兴奋性降低。（2）高CO2血症麻醉期间出现高CO2血症，不论麻醉前肺功能如何，都与术中呼吸管理不善有关术中自主呼吸时辅助不当可发生高CO2血症全麻时缺O2与高CO2血症可单独发生：供O2、CO2吸收系统障碍PaCO290~120mmHg呼吸停止抽搐、昏迷、脑水肿、EEG平坦•CO2麻醉（3）水、电解质、酸碱平衡紊乱（4）贫血、低胶体渗透压3.手术并发症（术中长时间低血压、栓塞）4.病人情况（年龄、伴发症）（5）手术损伤（气胸、脑干损伤）4.苏醒延迟的治疗原则1）查找原因2）综合分析3）处理恰当第七节咳嗽、术后呕吐、肺部感染一、咳嗽1.原因•巴比妥类药物诱发•冷刺激（感冒、吸入麻醉药）•异物、分泌物刺激•误吸•操作失误（胃管进入气道气胸）2.不良影响1）术中影响手术操作，损伤气道粘膜2）术后伤口疼痛加重、出血、伤口裂开颅内压增高血压增高3.处理加深麻醉、肌松适当对症治疗（止咳祛痰、抗生素、润喉、雾化）一、咳嗽二、术后呕吐PONV全身麻醉常见的并发症。1.诱因1）麻醉药、抗厌氧菌药（甲硝唑）2）手术种类胃肠手术3）病人情况术前饱胃、高位肠梗阻疼痛、焦虑（胃排空）4）异物刺激口咽部气管导管、炎症2.不良影响1）加重伤口痛、伤口裂开、出血2）呕吐误吸或窒息3）水、电解质及酸碱失衡4)恢复质量下降二、术后呕吐3.处理促进胃排空，放置胃管，止吐药1）饱胃、幽门梗阻二、术后呕吐2）胃肠手术胃肠减压，止吐药3）苏醒完全第八节恶性高热MalignantHyperthermia,MHMH是一种常染色体遗传性药物性肌病，是指某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩,并发体温急剧升高以及进行性循环衰竭的一组高死亡率临床综合症。1.多见于琥珀胆碱或氟烷麻醉2.发生率1：5000~2000003.白种人较黑种人发病率高4.男性、儿童和青年多发5.早期病死率80%一、流行病学二、恶性高热易感者MHSusceptibility1.基因可能是通过