硝酸酯类药物应用

硝酸酯的药理学特性及其在心血管疾病中的应用内容提要1234硝酸酯类在心血管疾病应用中的地位硝酸酯类药物的药理特性长效硝酸酯药物---依姆多的治疗优势硝酸酯类在临床应用中的主要问题1846年第一次合成NTG——用于合成炸药1867年第一次应用亚硝酸异戊酯吸入缓解心绞痛急性发作（LancetJuly27,1867）1879年第一次用NTG缓解心绞痛急性发作（LancetJan128,1879）1950年第一个新合成的硝酸酯分子结构ISDN在瑞典上市1970年新适应症——心力衰竭、心肌梗塞1978年第一个5-ISMN”elantan”long上市古老的药物百年的历史1980年发现新的硝酸酯药理作用:抑制血小板聚集;改善血粘度;改善缺血所致的心肌代谢异常;抑制血管平滑肌增生等.1987年发现硝酸酯细胞水平的作用机理：NO供体药物1992年被美国Science杂志选为当年的明星分子(Moleculeoftheyear)1998年NO的研究获”诺贝尔生理医学奖“1999年德国柏林举行“硝酸酯---120年”大会2010年中华医学会心血管分会组织主委、专家编纂的硝酸酯药物临床应用的中国专家共识。古老的药物百年的历史硝酸酯的作用机制:外源性的NO供体有机硝酸盐R-O-NO2NOR-S-N=OL-精氨酸NO（内源性）NO受体鸟苷酸环化酶GTPcGMP与巯基-SH结合血管平滑肌细胞内Ca2+↓内皮细胞亚硝基硫醇（外源性）血管平滑肌细胞谷胱甘肽转移酶的催化↑抑制Ca2+内流减少细胞内Ca2+释放增加细胞内Ca2+排出硝酸酯血液动力学效应平滑肌细胞舒张扩张血管降低前负荷降低后负荷血管阻力冠脉痉挛抑制心脏输出阻力tPCP/PAP心室舒张末压舒张张力冠脉血流心输出量静脉扩张静脉容量血管小动脉扩张外周阻力血管冠状血管扩张冠状血管最佳O2平衡O2消耗O2供应PCP=PulmonarycapillarypressurePAP=PulmonaryarterialpressureO2供应PCP=PulmonarycapillarypressurePAP=Pulmonaryarterialpressure抗心肌缺血治疗的原理扩张动脉降低动脉阻力降低后负荷降低交感兴奋性降低心率和心肌收缩力降低心脏负担左心室右心室舒张冠状动脉改善冠脉血供扩张静脉降低静脉回流降低前负荷大中小容量血管扩张：-回心血量下降-心室容积下降-左心室灌注压、收缩压下降-心室壁张力下降（心肌需氧量的决定因素）-心肌前负荷下降心肌氧需求量硝酸酯剂量依赖性的血管舒张效应冠脉输送血管扩张：-有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧-扩张侧枝血管-有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区-避免“窃血”现象血液重分布—改善缺血区灌注阻力小动脉扩张:-心脏后负荷下降-心肌氧需求量进一步下降（MVO2）伴随的负效应-反射性心动过速和心肌收缩力增加-增加氧耗量系统收缩压局部血管阻力静脉(容量血管)动脉(传导血管)小动脉(阻力血管)基线硝酸酯剂量：小剂量扩张静脉大剂量扩张动脉硝酸酯剂量—效应关系硝酸酯类药物的分类及代表硝酸甘油（Nitroglycerin,NTG）二硝酸异山梨酯（Isosorbidedinitrate,ISDN）：消心痛，异舒吉（注射液）单硝酸异山梨酯（Isosorbidemononitrate,ISMN）：依姆多、鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定戊四硝酯（pentaerythrityltetranitrate,PET）：已很少应用OO-NO2OO2N-OOO-NO2OH-OOO-HOO2N-OIsosorbidedinitrateIsosorbide-5-mono-nitrateIsosorbide-2-mono-nitratet1/2=5ht1/2=2h二硝酸异山梨酯（ISDN）及其代谢CH2-O-NO2CH-O-NO2CH2-O-NO2GTN硝酸甘油二硝酸异山梨酯5－单硝起效时间1-3mins.l.1-5mins.l.15-30minoral.10-15minoral消除半衰期2-4min30－40min4－5h首过代谢强有无生物利用度＜1％oral20－30％oral100％oral55%t.d.s.100％i.v.40—60％s.l.活性代谢产物无2-ISMN，5-ISMN无脂溶性剂型口服、舌下、贴膜、静脉、外用膏口服（速释）舌下、静脉喷雾剂口服口服缓释代表药物的药代动力学特点比较心肌缺血综合征心绞痛、无症状性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠状动脉痉挛(ACS)控制血压高血压急症、围手术期高血压、老年收缩期高血压心力衰竭急性心力衰竭、与地高辛和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭其他抗血小板作用、改善心室重构硝酸酯类在心血管疾病应用中的地位慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2003-2006-2007ACC/AHA/ESC/中华医学会心血管学分会中华心血管病杂志编委会硝酸酯类在心血管疾病应用中的地位药物治疗：预防MI和死亡，减轻症状的药物推荐-舌下含服或喷用NTG，用于即刻终止心绞痛发作(I-B)--阻滞剂存在禁忌症时，首选钙拮抗剂或长效硝酸酯控制症状(I-B)-单用-阻滞剂效果不佳时合用钙拮抗剂或长效硝酸酯(I-B)-若-阻滞剂出现不良反应，钙拮抗剂或长效硝酸酯作为替代(I-C)AHA/ACCGuidelinesAHA/ACC的慢性稳定性心绞痛治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(I-B)当不能耐受β-受体阻滞剂或β-受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂(I-A)、长效硝酸酯类(I-C)或尼可地尔(I-C)作为减轻症状的治疗药物当β-受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(I-B)(2006ESC/中华心血管分会2007)慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南(2006ESC/中华心血管分会2007)当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生(IIa-C).18治疗急性心力衰竭的血管扩张剂血管扩张剂适应症剂量主要副作用其他硝酸甘油肺淤血/水肿起始20μg/min，低血压，连续用药5-单硝酸盐血压90mmHg头痛时耐药二硝酸异肺淤血/水肿起始1mg/h低血压连续用药山梨醇酯最大10mg/h头痛时耐药硝普钠高血压HF肺淤血/水肿0.3-5μg/kg/min低血压，敏感性低异氰酸盐中毒脑钠素*肺淤血/水肿冲击量2μg/kg+低血压0.015-0.03μg/kg/min*ESC国家限制使用最大200μg/min血压90mmHg血压90mmHg血压90mmHg2008年ESC急性心力衰竭临床指南2009ACC/AHA成人心力衰竭诊疗指南IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII对于已经服用ACE抑制剂和β受体阻滞剂而心衰症状持续存在的LVEF降低患者可加用肼屈嗪和硝酸酯类药物。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII对于接受ACE抑制剂、β受体阻滞剂加利尿剂最佳治疗情况下仍有中重度症状的非裔美国心衰患者，建议联用肼屈嗪和硝酸酯类药物以改善预后。新建议无变化硝酸酯类对晚期心衰患者的使用建议在许多临床情况下需要加用血管扩张剂:对于血压不低、利尿剂和标准口服药物治疗（如维持此前的心衰用药——若适用）后效果不佳、充血性症状持续的患者，可加用静脉血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油或奈西利肽）。无论使用何种药物，医生应确保实际的血管内容量是充足的，患者的血压能够耐受扩血管药物。对住院患者的使用建议(新内容)2009ACC/AHA成人心力衰竭诊疗指南合并高血压、冠脉缺血或明显二尖瓣反流的心衰患者是使用硝酸甘油静脉制剂的理想人群。然而，硝酸甘油具有快速耐受性，高达20%的心衰患者可发生硝酸甘油抵抗，甚至在大剂量时。2009ACC/AHA成人心力衰竭诊疗指南硝酸甘油可同时扩张静脉和动脉的硝普钠能降低前负荷和后负荷，也能扩张肺血管。相关的疗效证据有限，通常需要进行有创性血流动力学血压监测。硝普钠有可能引起显著的低血压，一般在监护状态下使用；长时间静脉输注硝普钠会导致硫氰酸盐中毒，尤其有肾功能不全时。硝普钠对于伴高血压或重度二尖瓣反流合并左心室功能不全的严重充血性心衰患者可能有效。硝普钠2009ACC/AHA成人心力衰竭诊疗指南2010年我国急性心力衰竭诊断和治疗指南指南强调:血压正常而伴低灌注状态或有明显淤血且尿量显著减少的患者应尽早应用。小心控制药物剂量和速度，合适的剂量应使平均动脉血压降低10mmHg左右，需防止血压过度下降,SBP降低至90～100mmHg以下应减量或停用。常用的种类有硝酸酯类（硝酸甘油、二硝酸异山梨酯）、硝普钠、乌拉地尔以及rhBNP（新活素）。血管扩张剂在急性心衰治疗中重要地位但应注意•硝酸酯类临床应用中的主要问题不良反应耐药性反跳现象不良反应硝酸酯类药物头痛头晕低血压心率加快恶心1.搏动性头痛：与脑血管扩张有关，连续用或减量可减轻；------颅高压不宜用2.低血压：与血管扩张有关，小剂量开始；坐/卧位用药，偶有昏厥，平卧、下肢抬高；------血容量不足不宜用3.心率加快：血管扩张后反射性心率↑；减少剂量或加用β阻滞剂可减轻；------血容量不足，低血压不宜用不良反应及合理用药表现：原用剂量不能控制发作,需要增加剂量才能获得同样的治疗效应或随时间对于固定剂量的治疗反应减低.多见于静注、口含、贴片，且有交叉耐受性，但口服、软膏较少发生。耐药性硝酸盐耐药性机制假说1、血容量扩张学说:长期→容量↑→抵消前负荷降低，但使用利尿剂无效2、—SH基耗竭学说:细胞内胱氨酸释放SH→环鸟甘酶→NO↑，但NO氧化SH。3、神经激素激活学说:RAAS系统反向调节4、自由基氧化NO:其中血管紧张素Ⅱ是重要的氧自由基生产者.5、低亲和力和高亲和力硝酸盐受体：高敏感受体↓(许多临床支持调高剂量仍然有效).●尽管病人遵从治疗，但硝酸酯的剂量仍需要增加。●病人再三请求用效果好的或药力更强的硝酸酯治疗。●运动耐量降低能显示出其失效。硝酸酯耐药性的依据①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药,即每日应保持6－8小时血中“无”硝酸酯类药物使用一天一次缓释的长效单硝酸异山梨酯（ISMN）;在低或无硝酸盐期使用CCB或β受体阻滞剂，特别是夜间发作时。②避免大剂量或无间歇使用缓释制剂③补充巯基供体④联合用药,如ACEI、ARB、β受体阻滞剂或利尿剂等解决硝酸酯耐药性的对策给药间期：-“反跳性心绞痛”-“反跳性血管痉挛收缩”给药次数过多且不均衡，难于长期坚持偏心给药法的不足之处CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.停药的反跳现象---停服硝酸酯类药物或间断性给药治疗时，在这段无硝酸酯类药物期间可发生反跳性心绞痛加重，再引起与运动及情绪等无关的心绞痛的出现称为停药的反跳现象。在停药期间可发生自发性冠状动脉痉挛和急性心肌梗死。依姆多采用独特的Durules缓释技术可以掰开服用，剂量调整更方便JonssonUE.EurJClinPhamacol,1990,38(suppl1):S15-S19.举例依姆多60mg掰开服用不破坏缓释特性而采用其他的缓释技术的制剂（如胶囊）不能分开服用，不易于进行剂量调整JonssonUE.EurJClinPharmacol.1990;38(Suppl1):S15-9.*焦晓红.新药与临床.1991;10(4)