河源城镇职工基本医疗保险规定

—１—河源市城镇职工基本医疗保险规定（征求意见一稿）第一章总则第一条为加快完善我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，保障城镇职工基本医疗，促进经济社会和谐发展，根据《社会保险法》和国家、省有关规定，结合实际，制定本规定。第二条我市职工医保制度应当遵循：（一）基本医疗保险水平与我市经济社会发展水平相适应原则；（二）职工医保实行属地管理原则；（三）职工医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”原则；（四）全市职工医保实行市级统筹，多层次、广覆盖原则。第三条市人力资源社会保障局负责全市职工医保政策的拟定、组织实施和监督管理。市、县区社保经办机构具体承办职工医保工作。市、县区卫计、食品药品监管部门应当配合职工医保制度改革，同步推进医药卫生体制改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员基本医疗服务需要。县区人力资源社会保障局负责本行政区域内职工医保工作。—２—市、县区发展改革、财政、审计、物价、工商等部门按照各自职责，协同做好职工医保工作。职工医保费征收部门应认真履行征收职责，确保完成职工医保的扩面征收任务。第四条各级政府依法依规保障职工医保基金征集和医疗保险待遇给付，职工医保基金不足支付时，由市、县区政府统筹解决。继续实行职工医保基金缺口分担机制。各县区在完成当年市下达的扩面征缴目标任务后，当年职工医保基金如出现收支缺口，缺口部分按“3：7”的比例由市、县区分别承担。未完成当年市下达扩面征缴目标任务的，缺口部分按“1：7”的比例由市、县区分别承担。第五条职工医保基金及其收益、医疗保险待遇按国家规定免征税费。第二章参保范围与对象第六条职工医保包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、外资企业员工住院基本医疗保险、大病保险和补充医疗保险。第七条职工医保是强制性社会保险。本市行政区域内的机关、事业、社会团体、企业、民办非企业单位和有雇工的个体工商户及中央、省属驻河源单位等（以下统称为用人单位），应当按照属地管理原则，为全体职工（含退休人员）办理参加职工医保。—３—外资企业员工、无雇工的个体工商户、灵活就业人员和社会申办退休人员可按本规定选择参加职工医保。在本市办理就业登记的外国籍和港澳台人员，可依照本规定参加职工医保。失业人员在领取失业金期间按规定参加职工医保。第八条依照有关规定，离休干部、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决；支付确有困难的，由当地政府帮助解决。第三章职工医保基金的筹集和管理第九条用人单位应当自成立之日起30日内，到所属的地税部门办理职工医保登记手续；用人单位依法终止或者其职工医保登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到所属的地税部门办理注销或者变更职工医保登记手续。本规定施行前尚未参加职工医保的用人单位，应当自本规定施行之日起30日内，到所属的地税部门办理职工医保登记手续。用人单位应当按规定如实向地税部门申报参保人数和缴费工资。第十条用人单位及其职工应当按时足额缴纳职工医保费；职工缴纳的职工医保费由用人单位在职工本人工资中代为扣缴。任何单位和个人无权减免应缴纳的职工医保费。第十一条用人单位、参保人员应于每月月底前缴纳当月的—４—职工医保费，次月享受职工医保待遇。参保情况发生变动时，须在当月25日前到职工医保费征收部门办理变动手续。因未及时缴纳职工医保费，造成参保人员无法享受职工医保待遇的，由用人单位、参保人员负责。第十二条停产、半停产企业的在职职工、领取失业保险金期满的本市城镇户籍失业人员可转为按灵活就业人员身份参加职工医保或按城乡居民基本医疗保险政策规定参加城乡居民医保，原有缴费年限与享受职工医保待遇挂钩。第十三条职工医保统筹基金的来源：（一）用人单位（扣除划入个人账户后资金）和参保人员缴纳的职工医保费；（二）基金利息收入；（三）滞纳金；（四）地方财政补贴；（五）其他收入。第十四条参加职工医保应按以下规定缴纳职工医保费：（一）用人单位的职工必须参加综合基本医疗保险；无雇工的个体工商户和灵活就业人员及社会申办退休人员可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险；外资企业可根据实际选择为单位全部职工整体办理参加综合基本医疗保险或外资企业员工住院基本医疗保险。综合基本医疗保险的缴费标准为：单位按职工月平均工资总—５—额的5.5%逐月缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%逐月缴纳。职工月平均工资总额低于全市上年度在岗职工月平均工资80%的，按全市上年度在岗职工月平均工资的80%计征，职工月平均工资总额高于全市上年度在岗职工月平均工资300%的，高出部分不计征职工医保费。个人缴费部分由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。住院基本医疗保险和外资企业员工住院基本医疗保险按我市上年度在岗职工月平均工资为月缴费工资基数。住院基本医疗保险的缴费比例为5.5%，全部由个人缴费；外资企业员工住院基本医疗保险单位缴费比例为1.5%，职工个人不缴费（选择参加综合基本医疗保险费的，按前款规定缴费）。（二）失业人员在领取失业保险金期间以我市上年度在岗职工月平均工资的80%为缴费基数,单位缴费部分按5.5%，个人缴费部分按2％，全部从失业保险基金中列支。（三）参加职工医保的，必须参加补充医疗保险，补充医疗保险费缴费标准按市社保局与承保商业保险公司签订的协议保费标准确定。外资企业员工补充医疗保险费在外资企业员工住院基本医疗保险基金中列支，外资企业及员工不缴纳补充医疗保险费（参加综合基本医疗保险的，按前款规定缴纳补充医疗保险费）。失业人员在领取失业保险金期间的补充医疗保险费从失业保险基金中列支，失业人员个人在领取失业保险金期间不缴纳补—６—充医疗保险费。无雇工的个体工商户、灵活就业人员和社会申办退休人员以及由政府资助参加住院基本医疗保险的困难企业退休人员的补充医疗保险费，全部由个人缴纳。（四）用人单位缴纳的职工医保费按原经费渠道列支。职工个人缴纳的职工医保费在个人所得税前列支。（五）参加职工医保的公务员、参照公务员管理单位和财政全额拨款事业单位的工作人员（含退休人员），可按有关规定享受国家公务员医疗补助，具体办法另行制定。（六）其他非参照公务员管理单位和财政全额拨款事业单位的工作人员（含退休人员）和企业按本办法规定参加职工医保后，可按规定建立企业医疗补助，用于本单位参保人员的医疗补助。企业医疗补助费在职工工资总额4%以内的部分，可从成本中列支。企业医疗补助标准由企业根据筹资情况自行确定。第十五条职工医保缴费年限：（一）根据《社会保险法》有关规定，结合实际，职工医保参保人达到法定退休年龄在我市社保经办机构办理领取长期待遇时（含不在社保经办机构领取待遇的机关事业单位、社会团体参保人，下同），职工医保实际缴费年限累计男职工30年（含30年）、妇女职工25年（含25年）以上（包括补充医疗保险，下同）的，可以不用缴费，按规定享受职工医保待遇。（二）参加综合基本医疗保险的参保人员达到法定退休年龄—７—时，而职工医保累计实际缴费年限未达到最低缴费年限的，用人单位可按我市上年度在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费；或由用人单位按我市上年度在岗职工月平均工资的5.5%按月缴纳，直至规定的最低缴费年限。参加外资企业员工住院基本医疗保险的外资企业员工达到法定退休年龄时，由退休时服务的用人单位按我市上年度在岗职工年平均工资的1.5％（参加综合基本医疗保险的，按前款规定的缴费标准）为标准作为补偿基本医疗保险费，并与服务年限挂钩，每工作满1年补偿1年，不足1年的按1年补偿，用人单位补偿后仍未达到最低缴费年限的，再由职工本人按我市上年度在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费，或由职工本人按我市上年度在岗职工月平均工资的1.5％按月缴费，直至规定的最低缴费年限。（三）参加住院基本医疗保险的无雇工的个体工商户和灵活就业人员以及及社会申办退休人员达到领取养老金条件时，若基本医疗保险缴费年限未达到最低缴费年限的，须按我市上年度在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费，或按我市上年度在岗职工月平均工资的5.5％按月缴费，直至规定的最低缴费年限。（四）国有企业用人单位，经批准实施改组转制、整体转让、关闭破产或其他形式实施退出安置的职工按以下方式缴纳医疗保—８—险费：1．退休人员由用人单位按我市上年度在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费；2.距法定退休年龄5年以内的人员，先由单位和职工按本人当年的缴费标准，并按年递增10%的幅度一次性缴纳至达到法定退休年龄，再由用人单位按我市上年度在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费。（五）上述用人单位或退休人员在趸缴或按月缴交基本医疗保险费时，同时趸缴或按月缴交补充医疗保险费。趸缴补充医疗保险费的标准按趸缴当年规定的标准并按年递增10%的幅度缴交。由政府资助参加住院基本医疗保险的困难企业退休人员也可参照前款规定趸缴或按月缴交补充医疗保险费。退休人员趸缴的补充医疗保险费按年度支付完毕后，由职工医保统筹基金支付。上述退休人员退休前参加综合基本医疗保险达不到规定最低缴费年限的，必须一次性补缴所缺年限的综合基本医疗保险费后才可享受退休人员综合基本医疗保险待遇，补缴标准按本条第二款规定执行。参保人员退休后享受住院基本医疗保险或外资企业员工住院—９—基本医疗保险待遇的，其达到法定退休年龄前在不同时段参加不同险种（综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、外资企业员工住院基本医疗保险)的基本医疗保险年限可合并计算。第十六条职工医保费由社保费征收部门按月征收。第十七条用人单位、参保人员按月缴纳职工医保费确有困难的，经县级以上社保费征收部门批准，可以缓期缴纳，但缓缴期不得超过3个月。经批准缓缴医疗保险费的，缓缴期满后补缴所欠医疗保险费和利息的，按规定享受职工医保待遇；缓缴期满未补缴或未申请缓缴或申请缓缴未获批准的用人单位，从欠缴的次月起暂停支付该单位全部参保人员的医疗保险费用（含退休人员），欠缴期间发生的医疗费用由用人单位负担；待补缴欠费和滞纳金或利息后，则补记个人账户和补记缴费年限；补缴后同时再续缴的，则从次月起可继续享受职工医保待遇。第四章职工医保待遇第十八条参保人因病发生符合规定的普通门诊医疗费用、门诊特定病种项目医疗费用以及急诊抢救留院观察医疗费用。具体办法另行制定。第十九条参保人因病发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上的部分，由职工医保基金按规定支付。—１０—起付标准按市内医院等级和市外医院确定，市内一级医院350元、二级医院500元、三级医院800元，市外医院（不分医院级别，下同）1200元。起付标准以下的医疗费用由参保人自负。符合我市分级诊疗转诊规定，并办理转诊转院手续的，住院患者可以连续计算起付线。第二十条参保人因病住院发生符合规定的医疗费用，职工医保基金在一个年度内的最高支付限额为30万元（含门诊特定病种项目）。第二十一条参保人因病住院发生符合规定的医疗费用，按参保方式不同，享受相应的职工医保待遇。（一）参加综合基本医疗保险、住院基本医疗保险的职工连续缴费满6个月以上（含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构或按规定办理转诊转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的住院医疗费用，职工医保统筹基金的支付比例为一级医院92%，二级、三级医院85%，市外住院80%。未按规定办理转诊转院手续到定点医疗机构就医的，职工医保基金支付比例为市内一级医院72%，二级、三级医院65%；市外医院60%。到非定点医疗机构就医或参保缴费不满6个月的，职工医保基金支付比例为45%（不分医院级别）。（二）参加外资企业员工住院基本医疗保险的职工，在本市行政区域内定点医疗机构或按规定办理转诊转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的住院医疗费用，职—１１—工医保统筹基金的支付比例为一级医院9