64职业性噪声聋诊断标准(GBZ49-2007)

职业性噪声聋诊断标准（GBZ49-2007)广州市职业病防治院林秋红38665760emai:[e-mail]前言噪声作业的概念噪声作业依据噪声听力损伤发病机制听力损失的特点诊断原则处理原则案例分析前言噪声是影响范围很广的一种职业性有害因素，在许多生产劳动过程中都有可能接触噪声。长期接触一定强度的噪声，可以对人体产生不良影响；噪声已成为世界七大公害之首；从物理学角度上讲，噪声是一种在频率和强度上毫无规律的随机组合声音；从生理和心理声学的角度上讲，它是一种人们不喜欢、不需要的、使人烦恼或有害于身心健康的声音。噪声噪声对人的危害是多方面的，听觉系统首当其冲，属特异性损害；可通过中枢神经系统及对心血管、消化、神经－内分泌等系统和精神、心理造成非特异性损害；这些损伤与噪声的强度、频谱、暴露的时间密切相关。声学基本知识声速：声波在媒质中传播的速度。单位为每秒米（m/s），以C表示声速=340+0.6×T℃（米/秒）声压：有声波时，媒质中的压力与静压的差值。单位为帕[斯卡]（Passcal）、Pa声压级：声压与基准声压之比的以10为底的对数乘以2，单位为贝[尔]，但通常以dB为单位。基准声压必须指明。Lp=2lg(/0)20-20000Hz为可听声，20Hz以下为次声，20000Hz以上为超声媒质越密，声音传播越快。噪声作业的概念指平均每周工作40小时每年工作50周（每天8小时工作每周5天）的平均等效连续噪声级≥85dB（A）的作业岗位。达不到8小时及超过85分贝者按时间减半，噪声增加3分贝计算。如工作4小时为88分贝。工作地点噪声声级卫生限值日接触噪声时间(h)卫生限值dB(A)8854882911941/2971/41001/8103最高不超过115dB(A)噪声作业依据其确定的依据在国际标准化组织（ISO）1971年公布了0～45年间连续噪声A声级与听力损害的危险率关系表（ISO-R1999），该研究标准表明环境噪声≤80dB（A），其危险率为0%，而85dB（A）组，开始出现听力损害危险率增加，5年内为1%。据统计，目前我国因职业接触噪声的人数约1000万，而我省的接触人数则超过100万，工业噪声对人体的主要危害是听力损失。据1034个工厂噪声调查，噪声污染85dB(A)以上的占40%，职业噪声暴露者高频听力损失发生率高达71.1%；语频听力损失发生率为15.5%。听力损失概念针对单一具体频率的听阈而言，如500Hz听阈为10分贝，则说该频率的听力损失为10分贝，6000Hz听阈为35分贝，则说6000Hz听力损失35分贝。听力损伤概念只是针对言语频率（500Hz，1000Hz，2000Hz）的平均听阈是否大于等于26分贝，存在平均听阈≥26dB，则说明出现听力损伤。不针对单一频率，也不针对高频。听阈概念对于正常人耳，刚刚能引起音响感觉的声压称为听阈声压，也称听阈，为20μPa在规定条件下，以一规定的信号进行的多次重复试验中，对一定百分数的受试者能正确判别所给信号的最低声压。信号的特性、它达到听者的方式以及测量声压的地点都必须说明。听阈一般用相对于20μPa分贝数表示，一定百分数常取50%。纯音听阈是受试耳对测试频率的纯音恰能听到的最轻的声音,按GB7583-87规定：某人的听阈是指在规定条件下,以一规定的声信号在多次重复试验中,有一半以上的次数能确切地引起听觉的最小声压级。暂时性听阈位移(temporarythresholdshift，TTS)接触噪声后在听觉疲劳的基础上产生，当与声源脱离接触后，可在不同时间内完全恢复。实际工作中常以16小时为限，即在脱离接触后到第二天上班前的时间间隔。受试者脱离噪声环境12h～48h后作为测定听力的筛选时间，复查时间定为脱离噪声环境后一周。永久性听阈位移（PTS）暂时性听阈位移逐渐积累，虽经休息不能恢复或遗留下未能完全恢复的听阈改变，即永久性听阈位移。平时称为慢性声损伤，早期受影响的频率范围窄，损伤比较轻，不易被人们察觉，无明显自觉症状，或仅有轻度耳鸣，随暴露时间延长，损伤逐渐扩展，听力减退日渐加重，累积频率过多；开始感到听觉障碍，若扩及到2000Hz、1000Hz、500Hz时，会出现明显耳聋伴耳鸣。双耳多为对称性损伤，一般在噪声暴露初15年发展较快，以后平缓，一般不致全聋感音神经性聋耳蜗与听神经病变造成的听力损失。在感音性听觉障碍中，以耳蜗病变为主的听力损失多见，如药物中毒性聋、突发性聋、先天性聋、老年性聋、创伤性聋、传染病性聋、全身疾病相关性聋、某些必需元素（碘、铁、锌、镁缺乏）代谢障碍、Mèniére病等。听神经病变以肿瘤常见。主要表现为高频听力损失、无气骨导差距、有重振、高调耳鸣、频率分辨力差、言语识别力低噪声引起的听力损失属于耳蜗病变的感音性聋纯音听阈测试是通过观察、记录和分析受试者对可控的纯音刺激的主观反应来了解听觉系统功能状态的检查技术。包括气导及骨导听阈测听。听力图（听力曲线）用图或表的形式表示的，在规定的条件下按规定的方法测得的，受试耳在各测试频率上的听阈级与频率级的关系。年龄性别修正纯音气导阈的年龄修正值：确定职业性噪声聋时，应考虑年龄因素，按GB7582耳科正常人(18～70岁)听阈级偏差的中值(50％)进行修正。性别校正(男女)被测听人员确定按照职业健康监护管理办法的规定，职业健康监护包括上岗前、在岗期间、离岗后及应急性职业健康体检。作为噪声职业危害，同样包括上岗前、在岗期间、离岗后及应急性职业健康体检。噪声作业按平均每周工作40小时每年工作50周（每天8小时工作每周5天）的平均等效连续噪声级≥85dB（A）来确定。测听时机鉴于职业性噪声听力损失有暂时性阈移，故应将受试者脱离噪声环境后12～48h作为测定听力的筛选时间。若筛选测听所得的结果已达听力损伤及噪声聋水平者，应进行复查，复查时间定为脱离噪声环境后一周。噪声听力损伤发病机制机械学说高强度噪声可引起强烈的迷路内液体流动，螺旋器剪式运动的范围加大，造成不同程度的盖膜－毛细胞的机械性损伤及前庭窗破裂、毛细血管出血、甚至螺旋器从基底膜上剥离血管学说强噪声可使内耳血管痉挛，损害耳蜗微循环，导致耳蜗缺血、缺氧，造成毛细胞和螺旋器的退行性变代谢学说强噪声可引起毛细胞，支持细胞酶系统严重紊乱，导致氧和能量代谢障碍，致细胞变性、死亡电子显微镜可以观察到听毛倒伏、稀疏、脱落，听毛细胞出现肿胀、变性或消失噪声听力损失的特点纯音测听为感音神经性聋早期表现为暂时性听阈位移晚期表现为永久性听阈位移早期高频听力下降，听力曲线在3000～6000Hz（多在4000Hz）出现“V”型下陷，逐渐出现语频（500～2000Hz）下降，听力损失是缓慢的、进行性的下降无气骨导差距一般双耳听力对称重复性好，同一频率阈值偏差≤10dB听力损害的临界暴露年限与噪声强度有关体检结果评价结果听力图描述、耳科疾病、高血压、器质性心脏疾病等结论是否职业禁忌、疑似职业听力损伤处理意见是否调离、是否从事原工作，提请职业病诊断等。结果1(8种)1\双耳听力正常；2\双耳语频听阈正常(≤25dB),双耳3000Hz、4000Hz、6000Hz三个频率的平均听阈≤40dB3\①听力检查为传导性听力损失（或混合性听力损失）；②有鼓膜穿孔或慢性化脓性中耳炎者；③计算该耳500Hz、1000Hz、2000Hz三个频率的气导平均听阈，平均听阈≤40dB结论1“未发现职业性听力损伤改变”处理意见1“未发现职业禁忌证及疑似职业病，可继续从事原工种工作”结果24\各种病因引起永久性感音神经性听力损失（500、1000和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈25dBHL）；5\听力检查为传导性听力损失（或混合性听力损失），且语频平均听阈＞40dB；6\噪声易感者（噪声环境下工作一年，双耳3000、4000、6000Hz中任意频率听力损失≥65dBHL）;7\任一耳听力为混合性听力损失，该耳骨导平均听阈≥26dB。8\双耳3\4\6KHz平均听力损失大于40dB伴耳鸣结论2“建议脱离噪声环境7天后来院复查”结论3提请诊断1\双耳3\4\6KHz平均听力损失大于40dB(灵活掌握)2\好耳语频平均听阈≥26dB诊断方法确切的职业噪声接触史：连续噪声作业工龄3年以上，工作场所的作业人员8h等效接触噪声限值≥85dB（A）排除其他疾病（药物聋、外伤性聋、伪聋、突发性聋、家族性聋、老年性聋、各种中耳疾患）纯音测听为感音神经性聋听力损失进行年龄性别修正至少3次电测听检查，间隔3天，第一次脱离噪声环境12h~48h，复查为一周后听力图重复性好平均听阈的计算，双耳高频平均听阈，单耳语频平均听阈，以较好耳语频平均听阈作出诊断分级诊断分级观察对象：双耳语频听力正常，双耳高频（3000Hz,4000Hz,6000Hz）平均听阈≥40dBHL轻度噪声聋：26～40dBHL中度噪声聋：41～55dBHL重度噪声聋：≥56dBHL处理原则观察对象不需调离噪声工作场所，但同时患耳鸣者例外。轻度、中度及重度噪声聋患者均应调离噪声工作场所。重度噪声聋患者应佩戴助听器。对噪声敏感者（即上岗前体检听力正常，在噪声环境下作业1年，高频段3000Hz,4000Hz,6000Hz任一频率，任一耳听阈达到65dBHL）应调离噪声工作场所。需要进行劳动能力鉴定者，按GB/T16180处理。劳动能力鉴定分级四级双耳听力损失≥91dB；五级双耳听力损失≥81dB；六级双耳听力损失≥71dB；七级双耳听力损失≥56dB；八级双耳听力损失≥41dB或一耳听力损失≥91dB；九级双耳听力损失≥31dB或一耳听力损失≥71dB；十级双耳听力损失≥26dB或一耳听力损失≥56dB。案例介绍林某，男，43岁1997年2月至1999年在某火电管道工业公司冷作班当配合工，2000年6月至2007年6月在广州某管道有限公司制作班当配合工，均接触噪声，专业工龄10年4个月，无戴耳塞防护2001年12月、2003年4月、2004年4月、2006年5月、2007年4月作业场所噪声强度（8h等效声级）检测结果分别为51.8～60.0、82.6～98.0、84.5～85.1、89.1、73.2～89.3dB(A)“双耳听力下降伴耳鸣6年余”于2007年11月19日入院健康监护资料记载2004年曾患“中耳炎”体查：外耳道无畸形、无异常分泌物，鼓膜完整、未见穿孔，乳突无压痛2007年5月17日电测听：左耳极重度耳聋，右耳感音神经性聋、语频平均听阈48.6dB（HL）2007年11月22日电测听：左耳极重度耳聋，右耳语频平均听阈70.3dB（HL）2007年12月3日电测听：左耳平均听阈95.2dB（HL），右耳平均听阈67dB（HL）2007年11月22日声阻抗：双侧中耳功能正常2007年11月22日脑干诱发电位：右耳Ⅰ-Ⅴ间期延长，左耳ABR未引出波形2007年11月22日耳声发射：双耳TEOAE、DPOAE大部分未引出2007年12月4日ASSR：左耳重度听力下降，右耳高频区听力下降存在问题上岗前无电测听检查基础资料12月19日会诊有人认为患者双耳听力不对称，右耳各频率阈值偏差大于10dB（HL），不符合噪声聋特点，不能诊断为职业性噪声聋有人认为右耳存在夸大聋建议通知病人回来复查诊断分析追问病史，病人小时候左侧头面部有外伤史接触噪声工龄10年4个月，工作场所噪声强度（8h等效声级）大于85dB(A)，噪声作业史明确左耳听力曲线重复性测试结果稳定，结合病史，左耳是非噪声性听力损伤健康监护资料记录示曾患“中耳炎”，此次住院体检鼓膜完整，电测听没有传导性聋，声阻抗示A型图，可以排除中耳炎致鼓膜穿孔病史右耳虽有夸大聋，但最后一次（2007年12月20日）电测听：左耳平均听阈87dB（HL），右耳平均听阈28.6d