女性生殖器官损伤性疾病病人的护理

第八章女性生殖器官损伤性疾病病人的护理益阳医学高等专科学校妇科教研室引言——病例：一女性，58岁，2006.3.31来诊。主诉：自觉阴中有物突出4个月，少量阴道流血3次。患者于50岁绝经，其后无不适。4个月前起渐觉阴中有无突出，初如半个荔枝大小，咳嗽或运动后稍增大，经休息后可回纳。但近2个月觉突出物逐渐增大至如鸭蛋，伴小便频甚至难以自控，咳嗽即溢，曾有三次少量的阴道流血，色鲜红，仅污裤，1～2天自净。时有下腹坠感及腰酸。已婚，孕2产1人流1。辅助检查妇检：外阴呈正常绝经后改变，阴道前、后壁分别呈中、轻度膨出宫颈光滑，宫体前位，略小于正常，宫颈及宫体的大部分已脱出于阴道口外。侧附件未扪及异常。阴道B超检查（子宫复位后)：子宫颈长3.0cm，宫体3.8*2.4*3.4cm，内膜厚0.3cm，双附件区未探及异常。疑问？1、根据目前的临床资料，你对该患者的情况能作出怎样的初步的判断？2、导致该病的原因是什么？3、根据你的了解，要对该患者作出准确的诊断，还需要进行其他检查吗？4、可否拟出初步处理意见？女性生殖器官的正常解剖阴道的支持性结构子宫的支持性结构子宫的支持性结构知识点1正常子宫位置有赖于盆底肌肉和筋膜以及子宫各韧带来维持。站立时，子宫呈略前倾前屈位，子宫纵轴与阴道纵轴呈90º～100º交角。即使腹压增高时，宫颈外口仍位于坐骨棘水平以上，子宫不致沿阴道方向下垂。知识点2异常——当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因导致其张力减低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生移位，临床上分别称子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂。女性生殖器官损伤性疾病阴道壁损伤：阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂子宫脱垂：子宫支持性结构损伤阴道与泌尿道、直肠的贯通性损伤：尿瘘、粪瘘子宫脱垂病人的护理一、定义子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。子宫脱垂常伴发阴道前壁或后壁脱垂。病因和发病机制（一）分娩损伤为子宫脱垂最重要的原因。在分娩过程中，盆底肌、筋膜以及子宫韧带过度伸展，张力降低，甚至出现撕裂。在产后尚未恢复正常时，若产妇过早参加体力劳动，此时过高的腹压可将子宫轴与阴道轴仍相一致的未复旧后倾子宫推向阴道以致发生脱垂。子宫脱垂常合并阴道前壁脱垂。多次分娩也是子宫脱垂的原因。（二）长时间腹压增加长期慢性咳嗽、直肠狭窄所致排便困难、经常超重负荷（肩挑、举重、蹲位、长期站立）、盆腔内巨大肿瘤或大量腹水等，均使腹内压力增加，并直接作用于子宫，迫使其向下移位，尤其发生在产乳期时。（三）盆底组织发育不良或退行病变子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处女，其主要原因为先天性盆底组织发育不良导致子宫脱垂，其他脏器如胃也下垂。老年妇女盆底组织萎缩退化，也可发生子宫脱垂或使脱垂程度加重。临床分度子宫脱垂：我国根据1981年全国部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见，以患者平卧用力向下屏气时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度。子宫脱垂的分度临床分度Ⅰ度轻型：为宫颈外口距处女膜缘﹤4cm，未达处女膜缘；重型：为宫颈外口已达处女膜缘，未超出该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。Ⅱ度轻型：为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型：为宫颈及部分宫体已脱出阴道口。Ⅲ度宫颈及宫体全部脱出阴道口外。子宫脱垂Ⅲ度护理评估（一）健康史病史询问：主要是生育史，分娩方式及经过，有无产程延长、阴道助产、盆底组织裂伤及产后恢复情况。健康状况：有无营养不良、慢性咳嗽、盆腔及腹腔肿瘤、便秘、长期蹲位劳动等情况。（二）身体状况了解病人是否有下腹坠胀、腰痛症状，是否有大小便困难，阴道肿物脱出。属否在用力下蹲、增加腹压时上述症状加重现象，甚至出现尿失禁，但卧床休息后症状减轻。根据病情的程度不同，常有以下临床表现。1.下坠感及腰骶部疼痛由于脱垂的子宫牵拉韧带、腹膜和盆腔充血所致。2.肿物从阴道脱出患者行走、劳动、下蹲或排便等腹压增加时有块状物自阴道口脱出，开始时块状物于休息后可变小或消失；继而体积增大不能自行回缩，需用手还纳。3.大小便异常Ⅲ度脱垂病人易尿潴留、压力性尿失禁、卧床休息后症状减轻，易引发尿路感染；直肠膨出引起排便障碍。4.妇检注意评估子宫脱垂的程度，宫颈、阴道壁有无溃疡及溃疡面的大小、深浅。5.压力性尿失禁Ⅰ度患者多无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度患者常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感。Ⅲ度脱垂者,长时期脱出在外,长期摩擦导致宫颈出现溃疡，甚至出血。当溃疡继发感染时，有脓血分泌物渗出。Ⅲ度子宫脱垂患者多伴有重度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留,还可发生张力性尿失禁鉴别诊断子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：1.阴道前壁脱垂2.阴道壁囊肿3.子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤4.宫颈延长（四）治疗要点1、支持疗法非手术疗法A、中药补中益气汤(丸)B、宫旁注射无水乙醇等硬化剂C、采用子宫托适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂2、手术治疗A、阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ度阴道前、后壁脱垂患者。B、Manchester手术：(阴道前、后壁修补术加主韧带缩短术及子宫颈部分切除术）适用于年老体弱不能耐受较大手术者。C、经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ度阴道前、后壁脱垂，无须考虑生育、年龄较大患者。D、阴道纵隔成型术：适用于失去性交功能，年老体弱不能耐受较大手术者。护理诊断1.焦虑2.慢性疼痛护理目标1.病人情绪稳定。2.能用减轻疼痛的方法。护理措施（一）一般护理1.加强营养，增加抵抗力。2.保持局部清洁，保护脱出物，用1：5000pp坐浴，擦干后涂抹己烯雌酚或鱼肝油软膏与创面。（二）观察病情注意程度、有无大小便困难、阴道分泌物情况。（三）对症护理1.支持疗的护理⑴告知病人脱垂的原因，避免体力劳动及慢性腹压增加；积极治疗原发病，如便秘、慢性咳嗽。⑵教会病人做盆底肌肉运动，以加强其张力Tid，5~15min2.子宫托治疗的护理教会病人子宫托的放置方法及注意事项。⑴放托：①选择合适大小的子宫托。②嘱病人排尽大小便，洗净双手，蹲下并两腿分开，一手持托柄，使托盘呈倾斜进入阴道口。③将托柄向内边推边向阴道顶端旋转，直至托盘达子宫颈，然后屏气，使子宫下降，同时用手指将托柄向上推，使托盘吸附在宫颈上。放好后，将托柄弯度朝前，对正耻骨弓后面。⑵取托手指捏住子宫托柄，上下左右轻轻摇动。等负压消失后向外牵拉，自阴道滑出。⑶注意事项①在放置子宫托之前阴道应有一定水平的雌激素作用。绝经后妇女可选用性激素补充疗法或规则应用阴道雌激素霜剂，以后者较好。一般在应用子宫托前4～6周开始应用阴道雌激素霜剂，并最好在放托的过程中长期使用。②子宫托的大小应因人而异，以放置后不脱出又无不适感为宜。③子宫托应在每晨起床后放入，每晚睡前取出，并洗净放置于清洁杯内备用。久置不取可发生子宫托嵌顿，甚至引起压迫坏死性尿瘘和粪瘘。④放托后应每3～6个月复查一次。3.手术病人的护理⑴术前准备：术前5d用1：5000PP溶液冲洗阴道1次/d，对Ⅲ°子宫脱垂的患者用碘伏擦洗2次/d.老年妇女雌激素水平低，宫颈较脆，弹性差，长时间脱出，多数有炎症及溃疡。碘伏擦洗后已烯雌酚2ml与红霉素软膏20g混匀涂于宫颈及阴道壁上，2次/d，涂均匀后将脱垂的子宫回纳阴道，平卧。炎症消除，溃疡面愈合，宫颈体变软，粘膜有弹性后，再行手术，一般需3～4d.⑵术后护理：术后卧床休息7~10d；留置导10~14d；避免增加腹压的动作；术后用缓泻药预防便秘；注意保持外阴擦洗，并注意观察阴道分泌物的特点；应用抗生素预防感染；·心理护理子宫脱垂及阴道前后壁膨出给老年妇女行动带来极大不便，多数患者又患有其他疾病，同时，相当患者羞于启齿又怕给子女增加经济负担，使患者焦虑不安，有些老人害怕手术，影响睡眠，使血压升高，应经常与患者进行沟通，让患者安心住院，配合手术。健康教育1.出院指导手术病人术后休息3个月，半年内避免重体力劳动，禁止盆浴及性生活。术后2个月到医院复查伤口愈合情况；3个月后再复诊，直至完全康复方可恢复性生活。2.预防指导①提倡晚婚晚育，防止生育过多②正确处理各产程，避免滞产和第二产程延长③产妇不应在产后参加重体力劳动④积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘⑤提倡作产后保健操压力性尿失禁病人的护理从20世纪90年代中期起，尿失禁就已成为世界五大疾病之一。美国约39％、大约有1000-1200万女性是压力性尿失禁患者。德国约27％。台灣有近200萬婦女飽受尿失禁之苦。香港六十万以上女性有尿失禁毛病，十万人要用护垫才放心外出活动。我国北京、上海、广州、武汉等城市女性的尿失禁发生率高于40%。中老年女性的发生率更高，大约为50%。第三军医大学西南医院泌尿中心和北京大学泌尿外科研究所一项调查，随机抽样北京和重庆两地18岁以上的1000位健康成年人，竟有289人患有不同重度尿失禁，但其中近七成的人从未看过病。概念压力性尿失禁，又名张力性尿失禁。是指在没有膀胱逼尿肌收缩的情况下，由于腹内压的增加（如：咳嗽、打喷嚏、运动、大笑、举提重物等），导致尿液不自主地从尿道流出。它可发生在任何年龄，但以肥胖的中年经产妇为多。正常的排尿反射发病机制有二种基本理论一种理论：认为膀胱颈部正常的解剖位置对于控尿起着重要作用。在膀胱颈位置下降时导致尿失禁。正常尿道与膀胱底部的后角为90—100度,后尿道轴与站立位垂直线形成的尿道倾斜角约30度,而压力性尿失禁时,膀胱尿道后角消失,尿道倾斜角增大。发病机制一种理论:认为尿道周围的连接组织对尿道具有吊床样支撑作用。腹压增加时，帮助腹内压传导，加强尿道的关闭作用，当支持组织薄弱或者受损时，即发生尿失禁症状。病因分娩及分娩创伤：在分娩过程中，盆底、膀胱颈、尿道等组织受到了损害，使支托组织松弛。阴道及尿道手术：手术中损伤尿道及尿道组织，手术后尿道的生理长度缩短，或尿道阻力降低，关闭压下降。病因尿道及尿道组织功能障碍：营养不良、体质衰弱，使尿道膀胱颈部肌肉及筋膜萎缩，盆底阴道肌肉松弛变软弱，失去支托功能。更年期妇女，由于卵巢功能减退，体内雌激素减少，导致尿道粘膜萎缩，使尿道周围及盆底组织萎缩造成尿失禁。病因盆腔内肿块：盆腔内有巨大肿块，使腹压增加，膀胱尿道连接处位置降低有关。膀胱膨出或子宫脱垂。分度根据临床表现分为四度分度1度：腹压增高时，偶尔有尿失禁发生。如咳嗽、大笑、打喷嚏等。2度：任何屏气或用力时均可发生尿失禁。如提举重物时。分度3度：行走或运动时即可发生尿失禁。分度4度：站立或斜卧位时都可发生尿失禁。分度护理评估（一）健康史有无产程延长、阴道助产、及盆组织裂伤。（二）身体状况1.溢尿腹压增加时，如咳嗽、打喷嚏、大哭大笑、上楼梯或提举重物时，尿液不自主从尿道口流出，严重者直立、行路时即可发生。但不伴有尿频、尿急症状。2.检查嘱病人不排尿，截石位，观察咳嗽时有无尿液自尿道口溢出。检者应用食指、中指伸入阴道内，分别轻压阴道前壁及尿道两侧，再嘱病人咳嗽，若尿液不再溢出，提示患有压力性尿失禁。（三）心理-社会状况因尿液溢出，弄湿了裤子，在公共场合难堪，或者他人取笑，往往造成焦虑、孤独、自卑。（四）治疗要点•非手术治疗和手术治疗两大类。•原则上先采用非手术治疗，无效者则手术治疗。•非手术治疗包括行为治疗和药物治疗。•而药物治疗的效果不确定，并有不同程度的副作用。•其中最重要的一环是行为治疗——骨盆底肌肉运动——提肛锻炼——凯格尔运动。凯格尔运动•凯格尔提肛运动最早是由阿诺德.凯格尔博士在1948年所提倡，这項运动是用来训练骨盆腔底的肌肉群，以达到強化此肌肉群之功效，为了纪念他，便称此运动为凯格尔。•它是一种物理治疗，由病人主动式的收缩运动来强化骨盆底肌肉，达到加强尿道括约肌的力量，增加尿道阻力的目的。凯格尔运动方法1.确定肌群位置一般来说，通过控制排尿可以感觉到骨盆底肌群的位置。另一个更简单的办法是：想象在公共场所，你不得不要控制自己“放屁”的欲望。你会缩紧肛门附近的肌