实习护士输液换错液体不良事件评析

实习护士换错液体不良事件评析产科杨冲不良事件经过实习护士误将次日液体为当日更换液体输入后患者发现错误错误结果两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补液、补充能量不良事件后果患者引起精神紧张，沟通后缓解满意责任护士道歉。产妇正常出院，对科室满意定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)主要原因护士带教实习护士未按照带教程序做到护理操作放手不放眼。工作责任心不够，未严格执行输液流程、查对制度。（反问式核查）护士/护士长巡视不到位主要措施选择高素质的启蒙者带教老师，严格实习生带教及培训严格落实核心制度关键环节，比如更换液体反问式核查五常法管理，比如：配置液体固定顺序、位置放置护士长、护士落实巡视质量高危时段护理管控图片统计产科历年实习护士发生护理差错缺陷情况本科学历(0件），大专学历(1件)。---------------与他们的受教育的程度、社会阅历、动手能力和知识储备有关。未严格执行三查七对与自信独立做事----------------被护生认定是发生差错缺陷的主要原因。实习中后期由于对基础操作积累了一定的护理经验,操作熟练度有所提高,带教老师亦有所松懈,也会导致出错。工作时的心态、注意力、他人干扰、病人不配合等。①手把手的教，以实习护士看为主，②放手不放眼，以实习护士做为主，③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）整改1：放手不放眼“三步曲”带教倾注真情，改善独生子女自我意识整改2：规范今日输液和明日输液放置整改3：改变明日输液贴瓶时间1.不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴，一般16:00之前完成2.不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴，16:00到18:00完成更换液体药品核查关键关键点核查环节摆药核查配药核查换液核查巡视核查拔针核查更换液体患者核查关键关键点三查九对反问核查式有质量的巡视护理实习护士巡视责任护士巡视护士长巡视夜班护士巡视质量督导巡视与老师一起了解病情，不懂及时请教老师特殊病人要看护理指引及向老师学习，尽量与老师一同巡视独立处理病人的治发现异常情况，及时报告老师对自己所负责的病人做到到心中有数对于正在进行的治疗护理部位要注意查看，掌握各种治疗护理的不良反应要特别重视病人的不适反映和精神状况确定重病人及有特殊治疗病人（特殊情况）需要巡视时限对所有正在进行治疗及置管（管道）病人查看局部及病人反应对病人的异常行为及入睡有问题病人认真观察对于重患、特殊病人认真观察病人状况，了解责任护士护理质量及效果，达到及时了解、修正、指导病人及护士的作用做到使病人及家属放心及得到重视和安抚的效应，发现护理效果不好，或有问题的病人及时报告医生或请会诊对危重或特殊病人进行护理效果的巡视了解检查变成对病人的关心和对护士的专业支持护士长：1.固定带教老师，加强带教老师的培训。2规范实习生带教，实习生入科室加强安全意识的培训。3护士长加强监督和指导培养实习护士的慎独精神每个职业都需要“慎独”，护士工作性质不同，面对的是人，关系到生命，更需要慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最高境界，是护士在没有任何外界监督时，仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操作，另一方面护理工作多数时间是个体独立承担。因此，护士的慎独修养直接关系到护理质量。端正工作态度护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念，“差之毫厘，失之千里”，加强责任意识才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意识对护士来说不是可有可无的，而是必须自我内修、点滴养成这种意识。责任意识与工作职责的要求是紧密联系的•高危时段的护士长及时调配与高效管控能力•把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节•提升巡视质量，做到过程管控•增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关键操作指导及验证•培养带教老师的责任及荣誉感建议谢谢聆听