妇人腹痛

中医妇科学第二节妇人腹痛妇人腹痛【概述】妇女不在行经、妊娠及产后期间发生小腹或少腹疼痛，甚则痛连腰骶者，称为“妇人腹痛”。亦称“妇人腹中痛”。本病为妇科临床常见病，好发于生育年龄妇女。本病始见于《金匾要略方论.卷下》：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。“妇人腹中痛，小建中汤主之”。西医学的盆腔炎及盆腔淤血综合症等引起的腹痛可参照本病辩证治疗。妇人腹痛【病因病机】主要机理为冲任虚衰，胞脉失养，“不荣则痛”，及冲任阻滞，胞脉失畅，“不通则痛”。临床常见的有肾阳虚衰、血虚失荣、气滞血瘀、湿热蕴结及寒湿凝滞等类型。《女科要旨·卷四》：“寒、热、虚、实、气、食等邪，皆令腹痛。”一、肾阳虚衰禀赋肾气不足，或久病伤阳，或房事过度，命门火衰，或经期摄生不慎，感受风寒，寒邪入里，损伤肾阳，冲任失于温煦，胞脉虚寒，失于温养，以致腹痛。妇人腹痛二、血虚失荣素体虚弱，血虚气弱，或饮食不节，或忧思太过，或劳役过度，损伤脾胃，化源匮乏；或大病久病，耗伤血气，以致冲任血虚，胞脉失养而痛；且冲任血虚气弱，运行无力，血行迟滞，以致腹痛。《沈氏女科辑要笺正·卷下》：“若既失血太多，则气亦虚，滞而为痛。”三、湿热瘀结经期产后，余血未尽，感受湿热之邪，或房事不节，或外阴不洁，湿热与血搏结，瘀阻冲任；或宿有湿热内蕴，流注下焦，阻滞气血，瘀积冲任，胞脉血行不畅，不通则痛，以致腹痛。《金匮要略·卷下》：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。妇人腹痛四、气滞血瘀素性抑郁，或忿怒过度，肝失条达，气机不利，气滞而血瘀；或经期产后，余血未尽，感受寒热之邪，以致邪与血结，血瘀气滞，冲任阻滞，胞脉血行不畅，不通则痛，以致腹痛。《女科秘诀大全·卷一》：“其发腹痛，逆气上行，此为胞中有恶血，久则结成血瘕。”五、寒湿凝滞经期产后，余血未尽，冒雨涉水，感寒饮冷，或久居寒湿之地，血为寒湿所凝，冲任阻滞，胞脉血行不畅，不通则痛，以致腹痛。《女科百问·卷上》：“宿有风冷搏于血，血气停结，小腹痛也。”妇人腹痛【诊断与鉴别诊断】一、诊断（一）病史生育年龄妇女，曾有生产、流产史，宫腔内手术史，或放置宫内节育器史。（二）症状下腹部疼痛，或伴发热，经前或经期加重，体倦易疲劳。阴道肛门坠痛，经前乳房胀痛，经前期有排便痛。疼痛每在劳累、久站或性交后加重。月经频发或经量过多。带下量多，色黄，有臭气。严重者高热寒战。妇人腹痛（三）检查1、妇科检查：宫颈肥大，紫蓝，或有糜烂。子宫体略大，有压痛，活动受限或粘连固定，或穹隆触痛明显，或宫颈举痛。宫旁及附件区压痛明显，或扪及片状增厚，或有条索状物，或触及包块等。2、实验室检查：生殖器官急性炎症期白细胞计数增高。3、其他检查：B型超声、子宫及输卵管碘油造影、盆腔静脉造影术。妇人腹痛二、鉴别诊断（一）与异位妊娠的鉴别异位妊娠多有停经史，突然撕裂样剧痛，自一侧开始向全腹扩散。多有休克。后穹隆穿刺可抽出不凝血液。妊娠试验阳性。B型超声显像一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊，或在直肠子宫陷凹处有积液暗区像。妇人腹痛（二）与肠痈的鉴别肠痈（急性阑尾炎）是持续性腹痛，从上腹部开始，经脐周转至右下腹。体温升高，盆腔检查无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛，白细胞计数增高。B型超声检查子宫附件区无异常图形。（三）与卵巢囊肿蒂扭转的鉴别卵巢囊肿蒂扭转常表现为下腹一侧突发性疼痛。妇科检查宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显。B型超声检一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂。妇人腹痛【辨证论治】首先辨其疼痛的部位、性质、程度及发作时间，结合全身症状、月经及带下的改变，以审其寒、热、虚、实。临床以慢性腹痛多见，故本病多属虚中夹实。治疗原则以通调冲任气血为主。对于发病急，重者，必要时可采用中西医结合方法治疗。妇人腹痛一、肾阳虚衰型主要证候：小腹冷痛下坠，喜温喜按，腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便频数，夜尿量多，大便不实，舌淡，苔白滑，脉沉弱。证候分析：肾阳虚衰，冲任失于温煦，胞脉虚寒，故见小腹冷痛下坠，喜温喜按；阳虚不能外达，故形寒肢冷；肾虚髓海不足，外府失荣，则头晕耳鸣，腰酸膝软；肾阳虚衰，膀胱气化失常，则小便频数，夜尿量多；火不暖土，则大便不实，舌淡，苔白滑，脉沉弱，为肾阳虚之征。治疗法则：温肾助阳，暖宫止痛。方药举例：温胞饮（方见不孕症）。妇人腹痛二、血虚失荣型主要证候：小腹隐痛，喜按，头晕眼花，心悸少寐，大便燥结，面色萎黄，舌淡，苔少，脉细无力。证候分析：血虚气弱，冲任胞脉失于濡养，气弱运血无力，故小腹隐痛，喜按；血虚不能上荣清窍，故头晕眼花；血虚心神失养，则心悸少寐；血虚津液不足，肠道失濡，是以大便燥结。舌淡，苔少，脉细无力，为血虚之征。妇人腹痛治疗法则：补血养营，和中止痛。方药举例：当归建中汤（《千金翼方》）。当归桂枝芍药甘草生姜大枣饴糖方中当归、白芍养血和中，缓急止痛；桂枝、生姜温中，通经止痛；甘草、大枣、饴糖补气建中，生血养营。全方共奏补血养营、和中止痛之功。妇人腹痛三、湿热瘀结型主要证候：小腹疼痛拒按，有灼热感，或有积块，伴腰骶胀痛，底热起伏，带下量多，黄稠，有臭味，小便短黄。舌红，苔黄腻，脉弦而数。证候分析：湿热之邪与血搏结，瘀阻冲任，血行不畅，故小腹疼痛拒按，有灼热感，或有积块；瘀停胞脉，胞脉系于肾，故伴腰骶胀痛；湿热缠绵，故底热起伏；湿热之邪伤及任带、胞宫，故见带下量多，黄稠，有臭味；湿热壅遏下焦，故小便短黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑数，为湿热瘀结之征。妇人腹痛治疗法则：清热除湿，化淤止痛。方药举例：清热调血汤（方见痛经）加败酱草、薏苡仁、土茯苓。若热结血瘀者，症见高热不退，神昏谵语，腹痛拘按，宜泻热化淤散结，可用《伤寒论》桃核承气汤（桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝）加金银花、连翘、白花舌草。妇人腹痛四、气滞血瘀型主要证候：小腹或少腹胀痛，拒按，胸胁乳房胀痛，腕腹胀满，食欲欠佳，烦躁易怒，时欲太息，舌紫黯或有紫点，脉弦涩。证候分析：肝失条达，气滞血瘀，血行不畅，冲任阻滞，不通则痛，故小腹或少腹胀痛，拒按；肝失疏泄，气机不利，则见胸胁乳房胀痛，烦躁易怒，时欲太息；肝郁克脾，脾失健运，则腕腹胀满，食欲欠佳。舌紫黯或有紫点，脉弦涩，为气滞血瘀之征。妇人腹痛治疗法则：行气活血，化淤止痛。方药举例：牡丹散（《妇人大全良方》）。牡丹皮桂心当归延胡索莪术牛膝赤勺荆三棱方中当归、赤勺、牛膝、牡丹皮养血活血化瘀；三棱、莪术、延胡索行气活血止痛；桂心温经通络。全方行气活血，化瘀止痛，使气畅瘀消而痛自除。妇人腹痛五、寒湿凝滞型主要证候：小腹冷痛，痛处不移，得温痛减，带下量多，色白质稀，形寒肢冷，面色青白，舌淡，苔白腻，脉沉紧。证候分析：寒湿之邪，重浊凝滞，客于冲任、胞中，与血搏结，瘀阻经脉，血行不畅，故小腹冷痛，痛处不移；得温则瘀滞稍通，故得温痛减；寒湿生浊，下注冲任，带脉失约，故带下量多，色白质稀；寒湿之邪，易伤阳气，故形寒肢冷，故形寒肢冷，面色青白。舌淡，苔白腻，脉沉紧，为寒湿凝滞之征。治疗法则：散寒除湿，化瘀止痛。方药举例：少腹逐瘀汤（方见不孕症）加苍术、茯苓。