混合痔护理查房

患者：王昭伦男，69岁，主因“下腹部疼痛不适3+天，便血1+天”于2014年12月23日入院，扶入病房，神志清楚，急性痛苦貌，强迫卷曲体位；入院查体：下腹部压痛、反跳痛、无肌紧张，体温：36.5℃呼吸：18次/分脉搏：82次/分血压：140/90mmHg；辅检：大便常规红细胞+++，隐血实验（+），血常规：白细胞3.98*10^9/L,红细胞3.41*10^9/L，血红蛋白109g\L，电子肠镜提示：1,慢性直乙状结肠炎2,肛周炎。肛门镜检提示：内痔，诊断明确后给予痔疮栓塞肛、口服云南白药止血、静脉抗炎补液等措施。于12月29日11:00在腰麻下行了混合痔外剥内扎术，术毕于12:10安返病房，术后保留尿管，术后第一天，患者一般情况尚可，肛门已排气排便，切口未见出血，拔除尿管，嘱患者用稀碘伏坐浴，外用痔疮膏、痔疮栓，并食易消化饮食，于31日出院。混合痔，也称里外痔，以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称混合痔。长期坐立使下部静脉回流困难，直肠静脉没有静脉瓣以及直肠上、下静脉丛壁薄是痔形成的基础，直接的病因有：1，局部刺激和饮食不节（25%）：肛门部受冷、受热、便秘、腹泻、过量饮酒和多吃辛辣食物，混合痔形成的病因，都可刺激肛门和直肠，使痔静脉丛充血，影响静脉血液回流，以致静脉壁抵抗力下降，导致混合痔。2，腹内压力增加（20%）：因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、前列腺肥大、妊娠、饮食过饱或蹲厕过久等，混合痔形成的病因，都可使腹内压增加，妨碍静脉的血液回流，导致混合痔。3，肛门静脉压力增高（23%）：因肝硬变，肝充血和心脏功能代偿不全等，均可使肛门静脉充血，压力增高，影响直肠静脉血液回流，导致混合痔。4，习惯性便秘（10%）：习惯性便秘，又称功能性便秘，是指每周排便少于3次，或排便经常感到困难。•便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破粘膜或排粪用力猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大例或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。•痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。•疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。•瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。•黏液外溢：直肠黏膜长期受痔核的刺激，产生炎性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、痒。分类：一，以外痔性质来分可将混合痔分为：1、炎性混合痔。2、血栓性混合痔。3、结缔组织性混合痔。4、静脉曲张性混合痔。临床上以后两者居多。二，以数目来分可将混合痔分为：1、单纯性混合痔。2、多发性混合痔。3、环状混合痔。4、复杂性混合痔。诊断标准以齿状线上、下分为内痔、外痔和混合痔。主要症状是便血、脱出、坠痛。一、内痔：发生在齿状线以上，以便鲜血为主要症状。根据痔脱垂情况分为三期：一期无脱垂。二期脱出可自行还纳。三期脱出需手推才可还纳。二、外痔：发生在齿状线以下的肛管及肛门缘。发作时肿胀疼痛，临床分为四型：1、炎性外痔：常有肛缘皮肤损伤和感染引起。肛缘皮肤皱壁突起如水泡样。肿胀疼痛明显。2、血栓性外痔：肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外，形成血栓在皮下隆起。特点为起病突然，局部肿胀、疼痛剧烈。3、结缔组织性外痔：因慢性炎症刺激，反复发炎、肿胀，致使肛门缘皮肤皱襞变大，结缔组织增生，形成大小不等的皮垂。4、静脉曲张性外痔：肛缘周围皮下曲张的静脉团，下蹲腹压增加，排便时增大，恢复正常体位后症状可不同程度的减轻。三、混合痔：同一部位齿状线上、下均有，临床兼有内、外痔的症状。•1、肛门视诊。用双手轻轻将肛门向两侧牵开，除一期内痔外，其他三期内痔大多可在肛门视诊下见到。对有脱垂的患者最好在蹲位排便后立即观察，这样可清楚地看到痔块的大小、数目及部位的真实情况，尤其是对诊断环状痔更有意义。•2、肛门指诊。•3、内窥镜检查。观察直肠粘膜有没有充血、水肿、溃疡、肿块等情况，排除其他直肠疾患后再观察齿状线上部有无痔疮。若有痔疮，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节。此时应注意痔疮的数目、大小和部位。主要是运用药物通过口服、外敷、塞药、熏洗的方法，来达到缓解症状的目的。1.药物外敷或塞肛。通常选用对痔粘膜有保护作用，减轻局部炎症，促进创面愈合的药物。2.药物口服。通常选用具有清热凉血、润肠通便，消炎愈创的药物。3.熏洗。通常选用清热解毒、活血化瘀、收敛固脱的药物熏洗肛门或脱出的痔核，以防止混合痔出现水肿、嵌顿、血栓形成，适用于年老体弱，或合并其他如心、肝、肾功能不全的患者。•外痔的手术治疗：1，血栓外痔剥离术，适用于初发血栓外痔,2,血栓外痔切除术，适用于反复发作性曲张性外痔，3，静脉丛剥离切除术治疗，适用于静脉曲张性外痔，4，结缔组织外痔切除术.•内痔手术治疗：1，注射法治疗，2，结扎法治疗，适用于痔核较大或嵌顿的内痔，3，套扎法治疗，适用于痔核较大的内痔或混合痔的内痔部分。•混合痔的手术治疗：1，内痔注射、外痔切除术，适用于外痔为结缔组织的混合痔，2，外剥内扎术治疗，适用于外痔为静脉曲张的混合痔。•混合痔的危害之痔核嵌顿：脱出于肛门外的痔核，受到括约肌的夹持，静脉回流受阻，而动脉血仍不断输入使痔核体积增大，直至动脉血管被压闭，血栓形成，出现痔核变硬、疼痛，难以送回肛门内。称为“嵌顿痔”。长时间的痔核嵌顿。•混合痔疮的危害之感染：痔核嵌顿后，多有不同程度的感染，病人出现里急后重、肛门坠胀感明显等症状，此时感染多局限在肛门局部，如果强力复位，容易使感染扩散，引起粘膜下，肛周或坐骨直肠窝脓肿，若脱落的带菌栓子沿静脉上行，加上抗生素使用不当或未用任何抗菌药物，则会形成门静脉菌血症甚至脓毒血症，亦可形成肝脓肿。混合痔疮的危害之坏死：痔核嵌顿于肛门外，使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，加重了痔核的嵌顿，这是以一种恶性循环。•混合痔的危害之贫血：因混合痔失血而导致的缺铁性贫血，一般发展缓慢，早期可没有症状或症状轻微，贫血较重或进展较快时，则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等。•混合痔对女性的危害：混合痔也是阴道炎和宫颈糜烂最重要的导火线，因为肛门距离女性阴道及3厘米不到，从肛门流出的分泌物含有大量的细菌和大肠杆菌等。无限的繁殖滋生直接侵蚀到阴道，形成女性常见的妇科疾病。•现病史：入院前3+天，患者出现不明原因下腹部疼痛，1天前解鲜红色大便，量不多。•既往史：20+年前有肠破裂手术史，5+年前有脑出血手术史，其他无特殊。•个人史：原籍生长，生活习惯良好，69岁可能有BPH增加腹压是其诱因，有无饮酒、吃辛辣烟熏食品、便秘等。•疼痛：与疾病类型有关•焦虑、恐惧：与担心疾病及预后有关•有皮肤完整性受损的危险：与分泌物刺激肛周皮肤有关•便秘：与肛周疼痛惧怕解便有关•知识缺乏：缺乏有关疾病方面知识•潜在并发症：感染、出血、痔核嵌顿术前：1，调节饮食，鼓励多吃蔬菜水果、多饮水，禁烟酒，少吃辛辣刺激饮食，术前3天进少渣饮食，手术前一天中午和晚上进流质或半流质饮食，以利于消化，晚饭后服用甘露醇缓泻，术前进食12小时，禁饮4小时。2，保持大便通畅，养成定时排便习惯，有便秘者可给予开塞露等润滑性泻药3，肛门坐浴，可清洁肛门，改善局部血液循环，促进炎症吸收，缓解括约肌痉挛，减轻疼痛等作用，43-46℃温水坐浴20-30分钟，术后用2%高锰酸钾坐浴，每天2-3次，4，备皮：剃去会阴部阴毛及肛周阴毛，嘱病人清洗会阴。5，术前晚上清洁灌肠，直至排除大便为无渣水样便为止。6，训练床上大小便，预防发生尿潴留。7，心理护理，安定病人情绪，减轻紧张、恐惧心理，术后：1，体位：一般采用硬膜外或腰麻，术后去枕平卧6h，防止颅内压降低引起头痛。2，病情观察：监测生命体征，观察伤口敷料有无渗血，警惕发生内出血。3，疼痛护理，手术后因括约肌痉挛，或肛门内填塞敷料过多而加剧疼痛，可适当给予止痛剂，必要时可放松肛门内填塞敷料。4，饮食和排便：排气后可进食，术后3天内给予流质少渣饮食，减少排便，避免3天内解大便，有利于切口愈合，3天后便秘可给予药物通便，但禁忌灌肠。5，伤口护理，术后可取仰卧位，臀部垫气圈，以防伤口受压，防止压疮发生，排便后伤口被粪便污染，应立即用高锰酸钾坐浴后再换药。6，预防并发症：防止肛门狭窄，术后5-10天可用食指扩肛；肛门松弛可作缩肛运动。•1，患者疼痛减轻。•2，患者恐惧焦虑心理消除。•3，无压疮发生。•4，患者无便秘发生，养成良好排便习惯。•5，了解有关疾病方面知识。•6，无并发症发生。•一、混合痔的预防--日常生活防治。•1、养成良好的生活习惯，少吃辛辣食品。•2、日常生活中要注意变换体位。•3、保持大便通畅，多食含纤维丰富的食物，如地瓜、玉米、海带、竹笋、绿叶菜等。•4、对能引起腹压增高的疾病如慢性咳嗽、前列腺肥大等应及早治疗。•5、常用温水过锰酸钾水洗肛门。•二、提肛功法提肛功法是预防混合痔的一个有效功法。•1、练功时间早晨醒后，晚上入睡前各练一次。•2、练功预备仰卧、闭目、舌顶上级、双臂自然置于体例，调匀呼吸，全身放松，意守肛门。•3、练功动作。•(l)吸气、紧胯、提肛。吸气控制在2-3秒内。•(2)呼气、松胯、松肛。呼气亦控制在2-3秒内。•4、练功次数：一提一松为一次，每次练功30一50下。•如遇混合痔发炎、重度痔核脱垂、肿痛或出血时，可暂停。