第4章 外科病人的体液失衡 二

12四、高钾血症血清钾高于5.5mmol／L，称为高钾血症。肾脏在一定范围内排除体内过量的钾，故肾功不全或衰竭时易发生高钾血症。发生率远比低钾血症少见。高钾血症3㈠病因1、酸中毒、缺氧、大面积损伤（如挤压伤）、脓毒败血症、溶血反应等。2、大量输入保存过久的库血、输注钾盐过量、过快、过早。3、急性肾功衰少尿、无尿期，盐皮质激素不足，单纯用保钾利尿剂，高钾血症4㈡临床表现和诊断高血钾对神经肌肉和心血管的毒害作用较低血钾严重。1、四肢乏力，重者软瘫(先躯干后肢体)、呼吸肌麻痺而窒息。2、刺激神经末稍，致血管收缩，引起类似缺血的症状，如周身麻木、酸痛感、手指苍白及厥冷等。高钾血症53、心跳缓慢而不规则(传导阻滞)，心肌可能停搏于舒张期而突然死亡。主要依据病史、血清钾测定、心电图出现高尖T波等作出诊断。高钾血症6㈢预防和治疗预防重点是严格掌握用钾盐的适应证、剂量和方法。1、尽快处理原发病（如清除坏死组织，引流脓肿或血肿）和改善肾功能。2、停用一切含钾高的食物、饮料和含钾盐的药物（如青霉素钾盐）及库血，改用高糖、高植物油、高维生素饮食。高钾血症73、降低血清钾浓度：⑴使钾暂时转入细胞内：①用5%NaHco3（高渗碱性液可增加血容量，稀释K＋，又使K＋进入细胞内或由尿排出，有助于酸中毒治疗，且Na＋有对抗K＋作用）；②使用高渗糖加胰岛素静脉滴；③肾功能不全输液过多时，使用10%葡萄糖钙100ml＋11.2%乳酸钠50ml＋25%葡萄糖400ml＋胰岛素30u，6gtt／min，24h持续静滴。高钾血症8⑵阳离子交换树脂：一般用钠型，15g，po，qid，并同时服20%山梨醇或20%甘露醇10～20ml，po，每2h一次，使K＋从消化道排出。⑶透析疗法：用于上法效果不好时。4、对抗心律失常：可静注5%氯化钙5ml或10%葡萄糖酸钙20ml，以缓解K＋对心肌的毒性作用。高钾血症9五、低钙血症当血清钙浓度低于2mmol／L时，引起神经肌肉兴奋性增高的表现，称低钙血症。㈠病因急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、甲状旁腺受损、肾功衰竭、大面积烧伤、大量输血、胰瘘或小肠瘘等，均可使血钙降低。10㈡临床表现和诊断主要表现为烦燥、激动、口周及指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进。耳前叩击试验和束臂试验阳性。临床根据病因、表现和血钙低于正常可确定诊断。低钙血症11㈢预防及治疗处理原则是积极治疗原发病，并补充钙剂。1、10%葡萄糖酸钙20ml或50%氯化钙10ml静注。2、需长期治疗者可服乳酸钙，同时补充Vit.D或二氢速固醇。3、如补钙后仍有抽搐应注意有无低镁，并给予纠正。低钙血症12第二节酸碱失衡正常人体液保持一定的H＋浓度，使PH值始终维持在7.40±0.5，以维持正常的生理和代谢功能。人体在代谢过程中，既产酸也产碱。但人体通过体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的调节，保持血液的PH值在7.35～7.45。如果PH＜7.35，称为酸中毒，PH＞7.45，称为碱中毒。13原发性酸碱失衡可分为四种类型一、代谢性酸中毒：此型临床最常见。由体内Hco3－减少引起（正常值为24mmol／L），多伴有高钾血症。14㈠病因1、体内Hco3－丢失过多：见于胆瘘、胰瘘、小肠瘘、腹泻、输尿管乙状结肠吻合术后等。2、体内酸性产物过多：如高热、抽搐、休克、腹膜炎、绞窄性肠梗阻等。3、肾功能不全：不能将H＋排出体外和重吸收NaHco3受阻。代谢性酸中毒15㈡临床表现和诊断1、以呼吸加深加快最突出，重者呼气中有酮体的烂苹果味。2、面部潮红、心率加速、血压偏低、口唇樱红。3、重症有疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝或烦燥，甚至神志不清或昏迷。代谢性酸中毒164、对称性肌张力减退，腱反射减弱。根据病史、临床表现和血气分析作出诊断。如无血气分析条件，可测定Co2Cp和PH值判断。代谢性酸中毒17㈢治疗原则是控制原发病，保护肾功能，重者用抗酸剂纠正。较重时，临床给NaHco3常是估计数字，一般先给5%NaHco3100～200ml静滴，然后再测Hco3－或Co2Cp后酌情补充。代谢性酸中毒18也可用公式计算公式Ⅰ：5%NaHco3需要量(mmol)＝(Hco3－正常值－测定值)mmol×体重(kg)×0.4÷0.6注：①取24mmol为Hco3－正常值；②5%NaHco31ml相当于0.6mmol。代谢性酸中毒19公式Ⅱ：5%NaHco3需要量(ml)＝(Co2Cp正常值－测定值)V%÷2.24×体重(kg)×0.5注：取50V%或60V%为正常值。代谢性酸中毒20使用NaHco3时，应注意的几个问题⑴多按计算量的1/2补给，以免矫枉过正。⑵在无法进行Co2Cp测定的基层单位，或不能等待化验报告的危重患者，可按5%NaHco35ml／kg静滴。代谢性酸中毒21⑶需从总补液量中扣除相当于碱性液量的生理盐水，避免补Na＋过多。⑷治疗中密切观察，若呼吸改善，Co2Cp上升到18mmol／L以上，尿由酸性变为碱性，即可停用碱性药。代谢性酸中毒22二、代谢性碱中毒：(略)三、呼吸性酸中毒：(略)四、呼吸性碱中毒：(略)23第三节外科病人体液失衡的治疗一、制定补液计划：制定补液计划时，应考虑补什么，补多少，如何补三个基本问题。一般以临床表现为主要依据，再结合必要的化验结果进行估计或计算。整个补液计划，要在治疗过程中，参照疗效与患者的心、肺、肾功能情况，不断进行调整。补液呈现疗效的标志是：口渴减轻，神色转佳，生命体征平稳，尿量增加，浅静脉充盈及皮肤弹性改善等。24㈠补液量1、一般方法：补液量包括：①纠正病人已失量；②补足昨日额外丧失量；③供给当日生理需要量。其中已失量仅输半量，其余半量酌情于第2、3天输入，额外丧失量，生理需要量则全量输入。2、简便法：病人当天输液量＝正常需要基数±估计数。体液失衡治疗25㈡补液的程序一般先扩容，继而调整渗透压，然后纠正酸碱失衡，再酌情调整电解质紊乱。体液失衡治疗26㈢补液的速度通常约60gtt／min。但应根据治疗需要，病人耐受力及所用的液体性质而定：①严重脱水、休克和大面积烧伤等，起初补液要快；②心、脑、肺、肾功能障碍者，输液宜慢；③补钾时要控制速度，用甘露醇脱水则需快速滴入或推入。体液失衡治疗27二、安全补液的监护指标㈠测定CVP：正常值为0.59～1.0kpa(5～10cmH2O)。㈡观察颈静脉充盈情况。㈢脉搏：扩容后P由快弱变慢强，提示输液量和滴速掌握较好。㈣记尿量：正常尿量约60ml／h。体液失衡治疗28复习思考题1、血清钾正常浓度是多少？降低血清钾浓度的措施有哪些？2、代谢性酸中毒的病因是哪些？最突出的临床表现是什么？请说出两个补充NaHco3的公式？3、补液量计算中包括哪三个方面的液量？补液速度控制中应注意哪些问题？外科病人的体液失衡㈡