第4章 工伤保险

第4章工伤保险法律制度第1节工伤保险概述一、工伤的概念笼统地讲，工伤是指劳动者在从事生产劳动过程中所受到的伤害。但工伤概念本身也是发展变化的，现代意义上的工伤，是指劳动者在劳动过程中，因意外事故造成伤、残、死亡或职业病，主要包括三种情形：1、工作过程中的人身伤害事故；2、职业病；3、上下班交通事故。职业病有狭义和广义之分，就广义而言，是指劳动者在劳动过程中及其他职业活动中，因接触职业性有害有毒物质和在不良气候、恶劣卫生条件下工作所引起的疾病。狭义的职业病是指由国家法律规定与职业有关的疾病，亦称法定职业病。在我国，根据2002年4月18日发布的《卫生部、劳动和社会保障部关于印发〈职业病目录〉的通知》，目前我国职业病共有10类，115种。二、工伤保险的特征工伤保险即职业伤害保险，是指劳动者在生产工作中或法定的特殊情形下发生意外事故，或因职业性有害因素危害而负伤（或患职业病）致残、死亡时，对其本人或供养亲属给予物质帮助或经济补偿的一种社会保险制度。工伤保险的特征：1、无责任补偿原则，即劳动者无论自身有无过失，均可从工伤保险基金获得相应的赔偿。2、工伤保险费用由用人单位负担，凡被纳入到工伤保险范围的企业必须参加，劳动者无需缴费。3、待遇标准较高。第2节工伤保险立法概况一、外国工伤保险立法概况工伤责任经历了劳动者个人承担—雇主承担过失责任—雇主赔偿责任—雇主商业保险责任制后，1884年德国颁布了《工伤保险法》，最早确立了工伤保险制度。此后，欧洲国家都相继颁布了有关工伤保险的法律。二战后，工伤保险在大多数国家得以建立和发展。国际劳工组织对工伤保险立法的重要作用。1964年的《工伤事故津贴公约》是目前工伤赔偿的重要国际公约。二、我国工伤保险立法概况1951年2月政务院《中华人民共和国劳动保险条例》1953年政务院修订《中华人民共和国劳动保险条例》，同年原劳动部颁布《劳动保险实施细则》1957年卫生部《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》1958年国务院《关于工人、职员退休处理暂行办法》1978年国务院《关于工人退休退职的暂行办法》1996年8月原劳动部颁布《企业职工工伤保险试行办法》，同年10月1日实施。1996年3月国家技术监督局颁布《职工工伤与职业病致残程度鉴定》2002年颁布《职业病防治法》（2011年底修改、2012年5月1日施行）2002年3月卫生部颁布《职业病诊断与鉴定管理办法》2003年4月国务院颁布《工伤保险条例》，同年9月原劳动和社会保障部发布《工伤认定办法》、《因工死亡职工供养亲属范围规定》及《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》，4部法规及规章均自2004年1月1日起施行。2010年10月28日通过、2011年7月1日起施行《社会保险法》，其中第4章专门规定了工伤保险。2010年12月20日国务院通过了关于修改《工伤保险条例》的决定，自2011年1月1日起施行。紧随其后，人力资源和社会保障部修订了《工伤认定办法》,自2011年1月1日起施行。第3节我国工伤保险法律制度一、工伤保险的适用范围《工伤保险条例》第2条第1款规定，我国工伤保险的适用范围是我国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。职工及雇工享受工伤保险待遇的权利。公务员和参照国家公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院和社会保险行政部门会同国务院财政部门规定。非法用工单位伤亡人员和用人单位使用童工造成伤残、死亡的，由该单位向伤残、死亡职工或童工，或者他们的近亲属给予一次性赔偿，赔偿标准不得低于条例规定的工伤保险待遇。二、工伤的认定1、工伤事故的范围认定——条例第14、15、16条。认定为工伤的情形：a、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；b、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；c、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；d、患职业病的；e、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；f、在上下班途中，受到非本人责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；g、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。视同工伤的情形：a、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；b、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；c、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧病复发的。不得认定为工伤或者视同工伤的情形（法37条、条例16条）有以下情形的，不得认定为工伤或者视同工伤：a、因故意犯罪的；b、醉酒或者吸毒的；c、自残或者自杀的；d、法律、行政法规规定的其他情形。2、职业病的认定职业病的范围职业病的诊断与鉴定——依据2002年职业病防治法（2011年修改、2012年5月1日施行）第39、40、45条的规定，以及卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》进行。3、工伤认定的程序申请。用人单位应当自事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（特殊情况申请时限可以适当延长）。用人单位未提出工伤认定申请的，工伤职工或其近亲属、工会组织在事故发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。审查。由社会保险行政部门调查核实。对依法取得职业病诊断证书或职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或其近亲属认为工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。决定。社会保险行政部门须在受理申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请者。/社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日作出工伤认定的决定。/作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。与工伤认定申请人有利害关系的相关人员应当回避。三、劳动能力的鉴定劳动能力的鉴定是指劳动功能障碍程度（分为10级）和生活自理障碍程度（分为3级）的等级鉴定（条例第22条）。鉴定程序（条例23-28条）1、申请。向市级劳动能力鉴定委员会提出；鉴定期限为60日内，必要时可延长30日。2、再鉴定。自收到鉴定结论之日起15日内向省级劳动能力鉴定委员会提出，为最终结论。3、复查鉴定。自劳动能力鉴定结论作出起1年内，工伤职工或其直系亲属、所在单位或经办机构认为伤残情况发生变化的，可提出劳动能力复查鉴定。4、再次鉴定和复查鉴定的期限为60日内，必要时可延长30日。四、工伤保险待遇享受工伤保险待遇的条件（法36条）工伤保险待遇（法38条、条例第5章）1、工伤医疗待遇。包括指定医院就医、医疗费用、住院伙食补助费用、辅助器械费用、停工留薪期的待遇、护理费、劳动能力鉴定费。2、因工伤残待遇。分为1—4级伤残的待遇、5—6级伤残的待遇和7—10级伤残的待遇。3、因工死亡待遇。职工因工死亡，其近亲属从工伤保险基金可以领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金及一次性工亡补助金。4、属特定情况的工伤保险待遇。包括因工外出期间发生事故或救灾抢险下落不明的；被借调期间发生工伤的；派遣出境的；再次发生工伤的。5、工伤职工停止享受工伤保险待遇的情形（法43条、条例42条）丧失享受待遇条件的；拒不接受劳动能力鉴定的；拒绝治疗的。用人单位支付的待遇（法39条）（1）治疗工伤期间的工资福利；（2）5级、6级伤残职工按月领取的伤残津贴；（3）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。与职工基本养老保险的衔接（法40条）针对1至4级的工伤职工而言。未缴费工伤处理（法41条）由用人单位支付工伤保险待遇，不支付的，从工伤保险基金中先行支付，用人单位应偿还相关费用。若不偿还，社会保险经办机构按法63条的规定追偿。第三人造成工伤的情形（法42条）民事侵权责任与工伤保险责任的竞合。五、工伤保险基金（一）基金构成用人单位缴纳的工伤保险费、基金利息、其他资金。（二）基金支付的待遇（法38条）（三）工伤保险费率（法34条）即工伤保险费的提缴比例。费率的确定有三种：统一费率制、差别费率制、浮动费率制。我国实行以支定收、收支平衡的原则，采取差别费率和浮动费率相结合的办法。（四）基金统筹与管理在直辖市、设区的市实行全市统筹，其他地区的统筹层次由省、自治区人民政府确定。工伤保险基金存入社会保障基金财政专户，不得挪作他用。六、监督管理1、监督。由社会保险行政部门、财政部门、审计机关、工会进行。2、管理。社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。七、争议处理职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照劳动争议处理的有关规定办理。有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法提起行政诉讼:（1）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定申请不予受理的决定不服的；（2）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的；（3）用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的；（4）签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的；（5）工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。过劳自杀案例A于1990年4月进入大型广告公司Y的广播局广播推进部工作。从第2年开始，A独立承担工作任务，负责40多个赞助公司的业务。A每天工作极其繁忙，早出晚归。A本来身体健康，性格开朗，但自1991年开始，由于长期超出寻常的睡眠不足，同年7月开始感觉身心疲惫。但8月份工作时间增加，经常加班到清晨6点30分。在此期间，A经常说些没有自信或活着没用、幽灵附体之类的话，开车时出现奇怪行为。并且，A的身体出现了脸色不良、红斑、喉咙不适等症状。对此，其上司并未采取任何具体措施。A同年8月24日-26日出差，27日清晨6点回家，上午9点给公司打电话请假，说身体不舒服。10点左右在家里自杀。问：此案是否属于工伤？应如何认定？张海超开胸验肺案据2009年7月27日《北京青年报》报道，河南省新密市刘寨镇农民工张海超在郑州市振东耐磨材料有限公司曾打工二年多，后来因觉身体不适，去医院检查，获悉自己得了尘肺病。为此，张海超去权威诊断机构郑州市职业病防治所请求确诊。他被告知，按照法律的相关规定，必须要用工单位开具工作经历证明，并提供相关健康档案资料。几经上访，张海超勉强得到了企业开具的一纸证明，总算在郑州市职业病防治所做了诊断，结论却是“肺结核”。北京的几家大医院都确诊为尘肺病，其中不乏国家认可的职业病权威鉴定机构，但这都不能作为呈堂证供，甚至张海超冒着生命危险在郑州大学第一附属医院开胸验肺之后拿到的“尘肺病”证明也不作数。无奈之下，张海超提出复议申请，郑州市批准了其申请，让他到郑州市职业病鉴定委员会重新做鉴定。等他找到这个委员会，才发现它和郑州市职业病防治所是两块牌子、一套人马，人家不肯推翻自己的结论，张海超的希望再次破灭。针对上述报道，结合所学社会保障法的相关内容，谈谈你的看法或认识。