血透导管感染预防和诊治

血液透析导管相关感染的预防和诊治刘琦第2页20092011血管内导管相关感染诊断和处理临床指南导管相关血流感染预防与控制技术指南美国感染病学会目录1234前言定义及分类发病机制诊断5治疗6预防前言中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。临床使用中心静脉导管的主要原因：暂时丧失永久透析通路新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟严重的周围血管疾病限制通路的选择多个临床循证医学研究显示：•菌血症事件中15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患者中，84.8%发生在使用中心静脉导管。•有CUFF或无CUFF的导管使用患者对比使用自体动静脉内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为8.49和9.87，明显增加了菌血症风险。•20－44％菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎甚至死亡等严重并发症。其中主要是使用外源性材料导管作为血液通路的病人。•应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内瘘患者增加了50％，感染相关的死亡率增加了41％。感染是ESRD病人中仅次于心血管事件的第二位死因。美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用1.Objectleftinsurgery,手术留下异物2.Airembolism,空气栓塞3.Bloodincompatibility,配血不合4.Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染5.Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮6.Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染7.Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响定义及分类•导管细菌定植(cathetercolonization)：对导管尖端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，至少一种微生物明显生长。•出口部位感染：分为临床定义和微生物学定义。•临床出口部位感染是指出口部位2cm内的红斑．硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。•微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。•隧道感染(tunnelinfection)：指来自导管出口部位2cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,CRBSI）•是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现细菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。至少包括以下各项中的1项：1、有1次半定量(每导管节段≥15CFU)或定量(每导管节段≥1O2CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；2、同时有≥5：1的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉)；3、阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2h)血管内导管类型导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管(peripheralvenouscatheters)通常在前臂和手部静脉＜3inches长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染外周动脉导管(peripheralarterialcatheters)通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉＜3inches发生感染危险的小，很少引起血流感染Midlinecatheters从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉3～8inches某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管(nontunneledcentralvenouscatheters)经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）≥8cm，长度受患者身材影响大多数CRBSI与此类导管相关肺动脉导管(pulmonaryarterialcatheters)Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入≥30cm，长度受患者身材影响通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低经外周中心静脉导管（PICC）经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉≥20cm，长度受患者身材影响非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管(tunneledcentralvenouscatheters)植入锁骨下、颈内、股静脉≥8cm，长度受患者身材影响导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管(totallyimplantable)皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉≥8cm，长度受患者身材影响CRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术脐带血管导管(umbilicalcatheters)插入脐动脉或者脐静脉≤6cm，长度受患者身材影响动静脉插管感染率相似常用的中心静脉导管类型：带卡夫的隧道导管无隧道导管植入装置发病机制导管相关因素：插管部位使用时间延长有菌血症病史导管尖端和皮下隧道有皮肤菌群移植其他部位感染血源性播散种植在导管患者相关因素：免疫功能降低个人卫生状况差鼻腔粘膜携带金葡菌高龄糖尿病近期住院大剂量应用静脉补铁管腔中细菌污染注入液体污染管腔插管过程中不注意无菌操作病原相关因素：生物膜形成抗生素治疗抵抗细菌毒力鼻腔粘膜携带金葡菌临近部位感染透析过程相关因素：透析液或设备污染水处理不当透析器复用危险因素•几乎100％导管可检出生物膜形成，其中88％存在细菌。•带隧道和CUFF的导管在前两周内的CRBSI和出口部位感染显著低于无隧道的导管。•无隧道导管CRBSI发生率由高到低依次为：股静脉插管、颈内静脉插管和锁骨下插管，但锁骨下插管发生中心静脉狭窄几率最高•改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素临床报道的引起CRBSI的病原体OrganismPercentagereported*革兰氏阳性球菌52–85%金黄色葡萄球菌22–60%表皮葡萄球菌9–13%MRSA6–29%粪肠球菌2–18%革兰氏阴性杆菌20–28%绿脓杆菌2–15%阴沟肠杆菌9%大肠杆菌10%不动菌属13%肺炎克雷伯杆菌6%多重微生物感染16–20%抗酸杆菌Rare真菌7-50%诊断CRBSI的诊断•CRBSI诊断目前尚没有金标准！•临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；•配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；•拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；导管培养诊断•不作为常规。•半定量培养结果≥15CFU，定量培养结果≥1000CFU，可诊断。血培养•在开始抗生素治疗前留取血标本作培养•应取两分血标本进行培养，其中至少1份来自外周血，1份来自静脉导管•留取外周血标本时应选择今后不会进行造瘘的血管•无法留取外周血标本时，可在血液透析过程中通过与CVC相连接的血液管路留取标本关于血培养的正确观念•正确采集血培养标本的关键点:采血时间：抗菌药使用前，预计寒战发热前或刚发生时，无需体温超过39°C采血次数：至少两次，小于5分钟接种血液数量：10-20ml，迅速送检使用含树脂培养瓶：提高检出率诊断•所有具有临床表现，而且符合CRBIS定义的患者均应考虑诊断。•诊断应注意真实菌血症与导管细菌种植相鉴别•CRBSI可与导管出口感染或隧道感染并存确诊（导管能被证明为感染来源）•至少包括以下各项中的1项：•有1次半定量(每导管节段≥15CFU)或定量(每导管节段≥100CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；•从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数≥5：1；•阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2h);•导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准，称为与导管有关的血行感染catheter-associatedBSI）：•需要包括以下一或者两条：•导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔除导管48小时内，并未用新的抗生素治疗下，症状好转；•细菌血症或真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象且至少有两个血培养（包括一个来源于外周血）的阳性结果，为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源（所谓的“原发性菌血症”）导管相关血行感染。拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）•需满足以下之一：•导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，在导管拔除和抗生素使用后症状消退；•细菌血症/真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象（发热、寒颤和/或低血压）且有一个血培养（通过导管抽取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌。但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源治疗CRBSI的循证医学处理可疑血液透析病人导管相关性菌血症轻微症状出口和隧道部位正常轻微症状出口感染轻微症状伴隧道感染严重临床表现抽血培养开始经验性广谱抗生素治疗在使用抗生素并体温下降后48小时内经导引钢丝更换导管拔除导管并更换插管位置或经钢丝更换导管并做新的皮下隧道拔除导管，在开始使用抗生素并热退后48小时内在新位置插管拔除导管，到热退或血培养结果阴性后延迟插管使用特异的敏感的抗生素治疗至少3周导管的处理抗菌药抗菌素锁•保留导管•换管•拔管•选择•疗程•药物种类•疗程治疗第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间–主要目的是保存导管，避免反复操作–保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低(特别是G+菌感染病人)–可能增加感染性并发症–同时合并使用抗生素封管可部分改善预后第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管•严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况•治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当，且换管后无菌存留时间相当•三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复感染的治疗患者中第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟重新置管•严重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用•重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护•在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当●拔除导管的指征：1、金葡菌、假单胞菌、念珠菌属感染，特别是短期导管，建议立即拔除（如无其他通道，且抗生素治疗2-3天内临床症状消失，且没有感染转移，可考虑导丝更换导管）；2、通道口化脓；3、有心内膜炎、持续菌血症等严重并发征，；4、导管拯救效果不明显或恶化，菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善血培养阴性后，可重新留置导管•保留导管：•无持续BSI或者凝固酶阴性葡萄球菌感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管•除金葡、念珠菌属、假单胞菌以外的感染，且开始抗生素治疗2-3天内临床症状及菌血症消失，且没有感染转移，可考虑保留，但同时行抗生素封管10-14天•抗菌药的选择：•经验治疗：应包括万古霉素及覆盖革兰氏阴性杆