血透患者干体重的评估与达标措施

血透患者干体重的评估与达标措施内容•干体重概述•干体重检测方法•干体重营养因素•干体重达标措施透析疗法的目标•目标•充足的溶质去除•充足的液体移除•充足的病人舒适度干体重的演变•1967年Thomson等定义干体重为在超滤过程中血压下降至低血压水平时的体重，但是需要排除其他显著相关的原因导致的低血压，这一定义在患者存在心血管疾病和使用降压药物时存在较大的限制•1980年Henderson将干体重定义为规律血液透析治疗的病人，不出现低血压和休克时体重•1996年Charra等定义干体重为血液透析结束后的体重，该体重可维持至下次血液透析在不使用降压药物前提下保持血压正常•2008年Raimann等建议通过测定血液透析中连续小腿生物电阻抗分析定义干体重，即在血液透析超滤过程中基线/实时生物电阻抗壁纸保持平缓至少20min•2009年SinhaandAgarwal建议联合主观和客观指标来定义干体重，即血液透析后能耐受的最低体重，并且是逐渐调整的体重；这个血液透析后体重可存在低血容量或高血容量最轻微的症状或表现干体重概念•患者不仅没有水肿，而且体内钠含量或其他重要组分的含量均降低至再低一点就会出现低血压时的体重•血液透析后患者坐位血压正常，但不会出现体位性低血压时的体重•血液透析后血压正常，直至下次血液透析也无需服用降压药的体重干体重设置不当的危害•过高：容量依赖性高血压、浆膜腔积液、肺水肿、心脑血管疾病、肠壁水肿致肠道菌群、内毒素及肠源性尿毒素入血增多•过低：低血压、残肾功能损伤、内瘘堵塞、脏器缺血、肠粘膜缺血致肠道群、内毒素及肠源性尿毒素入血增多•血液透析目标之一：通过透析达到水负荷平衡--干体重内容•干体重概述•干体重检测方法•干体重营养因素•干体重达标措施干体重测定方法•临床经验判断•胸部X线诊断法•血浆标志物•超声测定下腔静脉宽度(IVC)•生物电阻抗分析法•在线血容量监测临床经验判断•血压•JVP（颈静脉压）•水肿/腹水•肺/心音•透析期间体重•优点：便宜，迅速，在病人床边随处可用。•缺点：不可靠，不灵敏，不精确。胸部X线诊断法•心胸比例：心影最大横径与胸廓最大横径之比（CTR）•干体重---男性CTR：50%，女性CTR：5-55%。•优点：简便宜行，有一定的应用价值•缺点：不能实时监测；心包积液、心肌肥厚、肺脏疾病者不嗯呢该准确判断CTR，特异性、敏感性不强，可靠性差；血浆标志物•心房利钠肽（ANP）由心房肌细胞分泌，容量过高时增高，透后水平50-60pg/ml，半衰期短，临床难测定。•环鸟苷酸（CGMP）：ANP的第二信使，容量负荷告示增高，20pmol/L认为达到临床干体重，半衰期较长，临床上容易测定。•血浆降钙素基因相关肽（CGRP）：血管扩张剂，容量负荷高时CGRP增高。超声测定下腔静脉宽度（IVC）•反映右心房和中心静脉压从而判断血容量变化•VCD范围：8.0-1.5mm/m2；8.0mm/m2为低容量状态；11.5mm/m2为高容量状态（体表面积校正后下腔静脉宽度VCD=IVC直径/体表面积）•受毛细血管再充盈及转运机制（超滤脱水）的影响•局限性：它主要反映血管内容积不能反映全身容量状态；心瓣膜病、心肌梗死、心包积液、严重心律失常、肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病等影响静脉回流均不适用于测定VCD来评价干体重；透析结束即刻测定VCD往往导致干体重的低估；当细胞内外液分布不成比例如毛细血管通透性增加（败血症、肝衰竭、肾病综合征所致低白蛋白血症等）亦会影响VCD值•简单、快速、无创伤；生物电阻抗分析法原理•低频1-5KHz交流电不能通过细胞膜，测出的是细胞外液体容积ECF•高频100-800KHz交流电可以穿过细胞膜进入细胞内，测出的是总体液容量TBW•TBW与ECF之差为细胞内液体容积ICF生物电阻抗分析法•体水分多，电流容易通过，阻抗小•体水分少，电流不易通过，阻抗大•阻抗与体水分呈反比在线血容量监测•反映血容量变化指标•HD-----血容量不变--红细胞压积、白蛋白浓度不变•HD------------血容量--红细胞压积、白蛋白浓度•HD------------血容量--红细胞压积、白蛋白浓度毛细血管再充盈能力超滤率毛细血管再充盈能力超滤率内容•干体重概述•干体重检测方法•干体重营养因素•干体重达标措施干体重影响因素依从性差：透析频率、时间、饮食习惯如膳食中钠盐摄入过多等不按照医嘱执行。血液透析的剂量及方式：医生给病人制定的方案在血液透析时间、频率及方式（如透析液中钠摄入过多）不利于达到干体重。严重腹泻或便秘时体重会明显地受到影响。干体重影响因素•季节变换：季节变化对血透患者的体重影响明显，夏天气温高，体表蒸发及出汗多，因此大部分患者都可达到干体重，但冬天体表蒸发少，同事人也容易长胖，估计干体重时有一定的难度，高估或低估干体重。•衣物变化：称重时未注意冬夏增减衣物引起的体重变化而高估或低估干体重。•营养状况变化：部分新加入血液透析的患者食欲会明显增加而（长胖了）应及时上调干体重；有些患者逐渐变瘦，需及时下调干体重•干体重的定期评估•健康教育干体重影响因素•残余肾功能•血浆再充盈率：血清蛋白浓度、血管通透性等相关•持续低血压状态：HD无法脱出透析期间增加多余水分，致使水钠潴留。内容•干体重概述•干体重检测方法•干体重营养因素•干体重达标措施干体重达标措施•一、控制水、盐摄入限制氯化钠每日摄入量小于5克，约等于85mmol钠（KDOIQI指南推荐），可在减低钠对机体直接影响的同时，减少透析期间体重增长。患者每日饮水量=500+前日尿量，以病人前一天尿量为250ml计算，即饮水量=500ml+250ml=750ml。建议每日饮水量分配：早、中、晚三杯（包括服药用），即：150ml*3=450ml，一杯奶（或粥、汤）200ml。隔日透析时，体重增长不应超过干体重的3%；隔2d透析时，体重增长不应超过干体重的5%，高龄患者心功能下降，体重增加要更低（65岁以上蓝鸟人约为干体重的2.5%）干体重达标措施•二、降低透析液温度适合血压低的患者或体重增加相对较多的患者；降低机温可提高肾上腺素水平，减少毛细血管床的开放量，增加外周阻力和心肌收缩力，尽量在脱水时维持血压的稳定；当患者血液透析中发生低血压或疼痛性痉挛时，静脉注射高渗糖水优于静点盐水，因为这可避免体内钠含量增高，以及血容量所诱导的外周阻力增加。干体重达标措施•三、合适的超滤率及血液透析治疗时间二者决定了透析治疗中水的清除量，直接与透析期间体重增长相关；保持较长的血液透析治疗时间和较低的超滤率对于避免血液透析过程中并发症的发生是有益的。较低的超滤率可以通过控制血液透析期间体重增长和延长透析治疗时间来实现调整血液透析液的钠浓度同样有助于控制血液透析患者的干体重。干体重达标措施•四、实施全面的健康教育让患者及家属了解干体重的意义，即可提高透析治疗和生活质量，提高血液透析过程中的舒适度和满意度，以得到其积极配合。饮食是影响干体重的主要且最可干预的因素，尤其是饮水的控制针对患者的病情、文化程度向患者讲解血透的目的、有关干体重的概念、食物种类的选择和控制水钠摄入重要性讲解监测体重及控制体重增长的重要性，磅体重时衣物要一致，排空大小便，减少人为因素对干体重的影响向患者派发各类食物成分含量表，讲营养师讲授现骨干营养知识及进行指导教会患者控制饮水的小技巧，如口渴时可含些加柠檬汁的冰块或花旗参教病人如何在家较准确的记录尿量干体重达标措施•五、加强医患沟通医护人员应深入了解患者的饮食、睡眠情况及住宿，观察患者透析过程中有无并发症发生，同事监测透析前后血压、体重计透析间期体重增长情况，体重突然增长过快的药分析是由于饮水还是便秘的因素造成的。干体重达标措施•六、提高毛细血管再充盈率•透析过程中血容量下降程度与超滤率及水分由组织间隙血管内的再充盈率有关，因此，对于低蛋白血症的患者要改善营养，增加优质蛋白的摄入，必要时在血透过程中输血浆或白蛋白提高胶体渗透压，从而提高水分由组织间隙向血管内的再充盈率，超滤量循序渐进，提高其超滤的难受性逐渐达到干体重。干体重达标措施•七、改变透析方式、改善透析患者的心血管功能的稳定性：增加血液透析次数、延长血液透析时间、尽可能的采用血液滤过这种心血管系统较为稳定的方式干体重达标措施•七、定期对干体重进行评估结合各种干体重评价指标及医院的实际情况为患者进行定期进行干体重的评估，及时做相应得调整。干体重管理流程示例开始得到Inbody数据更频繁的使用Inbody数据，如每周每月使用Inbody测量并监测干体重是否存在透析前过多体液（2.5L）综合患者情况考虑是否缓慢下调干体重每周是否存在低血压体征维持干体重透后是否过多脱水(-1L)下调干体重0.1~0.5kg/周缓慢下调干体重0.1kg/周增加干体重不超过0.5kg/周回顾患者治疗处改善透析耐受性谢谢！