讲课-基础胰岛素使用指南

基础胰岛素起始方案实践解析起始基础胰岛素治疗后的下一步方案？如何进行基础胰岛素剂量调整？如何制定起始基础胰岛素方案？适合起始基础胰岛素方案的人群和时机？内容提要口服药治疗的糖尿病患者，血糖水平为A1C7.5-11%和FPG≥6.7mmol/l时，即应考虑起始基础胰岛素治疗起始基础治疗方案的经典研究BMI(kg/m2)41-4120-40≤35≤3526-40入组标准年龄(岁)18-8035-7535-7518-7530-701.GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42.2.Yki-JärvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-4513.JankaHU,etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.4.BretzelRG,etal.Lancet2008;371:1073-84.5.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.经1~2种OADs控制血糖不理想时，即应考虑起始基础胰岛素治疗起始基础治疗方案的经典研究A1C(%)8.6±1.09.5±0.18.6±1.08.7±1.08.6±0.9基线特征(均值±平均差)(Met，SU，格列奈类)(联用Met+SU，或单用Met；至少3个月)(联用Met+SU；至少1个月)(除外AGIs；至少6个月)(其中71%为Met+SU，11%为SU，6%为Met；至少3个月)A1C下降幅度(%)-1.55-1.99-1.72-1.65-1.641.GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42.2.Yki-JärvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-4513.JankaHU,etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.4.BretzelRG,etal.Lancet2008;371:1073-84.5.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.FPG和A1C较高时，仍可起始基础胰岛素治疗起始基础治疗方案的经典研究A1C(%)8.6±1.09.5±0.18.6±1.08.7±1.08.6±0.9病程(年)7.6±5.49.0±1.09.9±7.39.1±6.88.4±5.6基线特征(均值±平均差)起始基础治疗策略前的方案饮食运动或1~2种OADs(Met，SU，格列奈类)1~2种OADs(联用Met+SU，或单用Met；至少3个月)2种OADs(联用Met+SU；至少1个月)OADs(除外AGIs；至少6个月)1~2种OADs(其中71%为Met+SU，11%为SU，6%为Met；至少3个月)即使糖尿病病程为10年左右，A1C水平在9%左右的患者仍可选择使用基础胰岛素方案1.GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42.2.Yki-JärvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-4513.JankaHU,etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.4.BretzelRG,etal.Lancet2008;371:1073-84.5.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.3~6个月后如包括基础胰岛素的联合治疗未达到个体化HbA1c目标，则开始更负责的胰岛素治疗，通常联用1或2中非胰岛素制剂3个月后如未达到个体化HbA1c目标，则开始三药联合治疗(以下药物顺序不代表选择先后)2012ADA/EASD共识：二甲双胍失效后即可联合基础胰岛素3个月后如未达到个体化HbA1c目标，则开始双药联合治疗(以下药物顺序不代表选择先后)二甲双胍强风险低无影响或减重胃肠道反应、乳酸酸中毒低疗效(HbA1c↓)低血糖体重副作用花费疗效(HbA1c↓)低血糖体重副作用花费三药联合治疗双药联合治疗初始单药治疗更复杂的胰岛素治疗策略二甲双胍+SU强风险中等增加低血糖低二甲双胍+TZD强风险低增加水肿、心衰、骨折高健康饮食、控制体重、增加体力劳动二甲双胍+GLP-1受体激动剂强风险低减轻胃肠道反应高二甲双胍+(多为基础胰岛素)最强风险高增加低血糖不定二甲双胍+DPP-4抑制剂中等风险低无影响少见高二甲双胍+SU+二甲双胍+TZD+二甲双胍+DPP-4抑制剂+二甲双胍+GLP-1受体激动剂+二甲双胍+(通常为基础胰岛素)+或或或或或或或或或或或或TZDDPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂TZDDPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂SUTZDSUTZDTZDDPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Jun;55(6):1577-96.2013AACE指南：单药治疗失效后即可加用基础胰岛素GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.小结：如何选择适合起始基础胰岛素方案的人群和时机？选择起始基础胰岛素治疗适宜人群常用筛选指标为A1C和FPG水平▫A1C多在7.5-11%之间，FPG6.7mmol/L者即可考虑加用基础胰岛素▫以FPG高水平者更为多见，平均值在9.5-13.0mmol/L之间选择起始基础胰岛素治疗的适宜时机最早在单药控制血糖不佳即可考虑▫循证医学证据显示最常见二甲双胍联用磺脲类失效后加用甘精胰岛素，可有效、安全控制血糖水平▫指南推荐二甲双胍控制血糖失效后即可加用基础胰岛素2009ADA/EASD共识推荐基础胰岛素治疗为固定剂量10IU起始或0.2IU/kg换算起始剂量NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.起始睡前中效胰岛素或睡前或晨起长效胰岛素(起始剂量10IU或)每日常规检测空腹血糖(指尖血)和增加剂量，经典剂量调节方案为每3天增加2IU直至空腹血糖维持在目标水平(3.9-7.2mmol/l[70-130mg/dl])。如果空腹血糖＞10mmol/l(180mg/dl)，也可以更大剂量幅度进行调节，如每3天增加4IU。如果发生低血糖，或空腹血糖＜3.9mmol/l(70mg/dl),则应睡前剂量减少4IU或10%(以可减量更多的方案为准)2-3个月后A1C≥7%否是每3个月进行一次A1C检测否如果空腹血糖维持在目标水平(3.9-7.2mmol/l[70-130mg/dl])，则须对午餐前、晚餐前和睡前血糖进行检测。根据血糖检测结果，酌情按照如下方案进行第二剂胰岛素添加注射。常规添加方案为：~4IU起始剂量，每3天2IU递增调节，直至血糖达到目标水平午餐前血糖水平不达标者：建议早餐时添加速效胰岛素晚餐前血糖水平不达标者：建议早餐时添加NPH或午餐时添加速效胰岛素睡前血糖水平不达标者：建议晚餐时添加速效胰岛素3个月后A1C≥7%是复查餐前血糖，若仍未达标，则可能需要进一步增加胰岛素注射。如果A1C持续未能达标，则须检测餐后2小时血糖并调节餐前速效胰岛素添加治疗2013AACE指南推荐根据患者A1C和体重确定起始剂量GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.经典循证医学证据显示，基础胰岛素治疗方案中除SU外的原有OAD方案多可沿用起始基础治疗方案的经典研究**可酌情减少OAD剂量以避免低血糖发生；†先前OAD方案中的磺脲类(SU)替换为格列美脲3或4mg；‡先前OAD方案中的SU替换为等剂量格列美脲1.GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42.2.Yki-JärvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-4513.JankaHU,etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.4.BretzelRG,etal.Lancet2008;371:1073-84.5.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.2010年中国2型糖尿病防治指南推荐胰岛素起始治疗如选择基础胰岛素时，可继续口服降糖药物治疗中国2型糖尿病防治指南(2010年版).1.胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用（1）基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。（2）使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(Kg·d)。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标。（3）如3个月后空腹血糖控制理想组HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。2013AACE指南推荐基础胰岛素起始治疗后，可考虑停用或减少磺脲类药物GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.小结：如何制定起始基础胰岛素方案？制定基础胰岛素治疗可采用固定剂量起始发和根据患者A1C和体重确定法，学术指南推荐推荐根据患者A1C和体重确定起始剂量，如起始基础胰岛素治疗时，也可酌情减少剂量以避免低血糖风险。然而，早先使用的磺脲类多停用或转换为格列美脲方案如何制定基础胰岛素剂量调整方案与维持剂量？经典循证医学证据中基础胰岛素治疗策略多设定血糖控制目标FPG≤5.5mmol/l起始基础治疗方案的经典研究平均年龄(岁)56.3±9.456.0±1.060.9±8.759.7±9.055.0±9.5平均病程(年)7.6±5.49.0±1.09.9±7.39.1±6.88.4±5.6*多针对平均年龄约60岁左右，平均病程7.6-9.9年的患者1.GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42.2.Yki-JärvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-4513.JankaHU,etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.4.BretzelRG,etal.Lancet2008;371:1073-84.5.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.治疗前后FPG(mmol/L)治疗前后A1C(%)基础胰岛素联合口服药治疗后，当患者FPG接近5.6mmol/L时，可使大部分患者A1C达标空腹血糖(FPG,mmol/L)A1C(%)1.GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42.2.Yki-JärvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-4513.JankaHU,etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.4.BretzelRG,etal.Lancet2008;371:1073-84.5.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080-6.12345123452013AACE指南推荐起始基础胰岛素治疗FPG控制目标＜6.1mmol/lGarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.基础胰岛素方案的目标空腹血糖水平？3种常见甘精胰岛素剂量调整优化方案方案1——小步快跑“111方案”：每天增加1IU，目标FPG100mg/dl▫如果FPG大于目标值，则每1天增加甘精胰岛素1IU方案2——稳步推进“123”方案：每3天增加2IU，目标FPG100mg/dl▫如果FPG大于目标值，则每3天增加甘精胰岛素2IU方案3——因时而变“2-4-6-