第23章-腹外疝病人的护理

外科护理学第十五章腹外疝病人的护理【教学要求】掌握腹外疝、腹股沟疝、腹股沟斜疝的定义；掌握腹股沟疝的临床表现和护理措施熟悉腹外疝的病因、临床分类、腹股沟疝的处理原则了解腹股沟区的解剖概要、直疝三角的解剖要点了解其他腹外疝第一节概述疝一、基本概念腹外疝体内任何脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。腹外疝是由腹腔内某一脏器或组织连同壁层腹膜,经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出所形成，是最常见的外科疾病之一。1.腹壁强度降低→是疝发生的基础（1）先天性：某些组织穿过腹壁的部位,如股管、脐环、腹股沟管;腹白线发育不全;（2）后天性：手术切口愈合不良，外伤、瘢痕、感染、神经损伤、老年久病、肥胖二、病因2.腹内压增高→是疝发生的诱发因素慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水、举重等注意：腹壁强度正常时，腹内压增高，则不致发生疝三、病理生理典型腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。疝环：疝突向体表的门户疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出的囊状结构疝内容物进入疝囊的腹内脏器或组织：小肠、大网膜疝外被盖疝囊以外的各层组织四、分类（可复程度、血供情况）易复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝容易回纳（最常见）不能或不能完全回纳，不引起严重症状(大网膜）疝内容物被卡住，不能还纳（静脉血流淤阻）不能回纳，出现动脉血运障碍若腹内脏器成为疝囊壁的一部分时，称滑动性疝绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。第二节腹股沟疝一、基本概念二、腹股沟区的解剖概要三、腹股沟斜疝的病因及临床表现四、腹股沟直疝的病因及临床表现五、两者的鉴别六、辅助检查七、处理原则八、护理九、健康教育一、基本概念腹股沟疝包括腹股沟斜疝（最多见）和腹股沟直疝。腹股沟斜疝指疝内容物从腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管浅环（外环），可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。腹股沟直疝指疝内容物由腹壁下动脉内侧的直疝三角区，直接由后向前突出，不经过内环也不进入阴囊。以老年男性多见。二、解剖概要1、腹股沟区：位于下腹部前外侧壁、左右各一的三角形区域内界：腹直肌外缘上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线下界：腹股沟韧带二、解剖概要皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜2、腹股沟区的解剖层次二、解剖概要即深环，是腹横筋膜（深）的卵圆形裂隙（在腹股沟韧带中点上方1.5cm处）即浅环，是腹外斜肌（浅）的三角形裂隙(耻骨旁）内口外口3、腹股沟管后壁前壁腹外斜肌腱膜腹横肌筋膜、腹膜腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘腹股沟韧带和腔隙韧带上壁下壁内容物：精索或子宫圆韧带。二、解剖概要——直疝三角直疝三角内边：腹直肌外缘外边：腹壁下动脉底边：腹股沟韧带三、腹股沟斜疝的病因及临床表现1.病因：（1）先天性因素：睾丸位于腹膜后L2-3旁下降鞘突下段成为睾丸固有鞘膜鞘突未闭即成疝囊（2）后天性因素：腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全睾丸下降与鞘膜的形成三、腹股沟斜疝的病因及临床表现2.临床表现（1）易复性斜疝：a.可回纳肿块（常在腹内压增高时出现），偶有胀痛b.检查：手按浅环→病人咳嗽→膨胀冲击感手指紧压深环→让病人起立、咳嗽→疝块并不出现→一旦移去手指→疝块由外上向内下突出（2）难复性斜疝：难回纳肿块，胀痛（3）嵌顿性疝：腹内压骤增时a.肿块不能回纳,明显疼痛，如为肠管→机械性肠梗阻b.检查：肿块紧张发硬，明显触痛（4）绞窄性疝：临床症状多较严重，可发生脓毒症1.病因腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄同时老年人肌组织退行更薄弱，双侧多见。2.临床表现不伴疼痛或其他症状半球形肿块，不进入阴囊平卧可自行回纳不需手法推送，极少发生嵌顿四、腹股沟直疝的病因及临床表现五、腹股沟斜疝和腹股沟直疝的鉴别鉴别点斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年人突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊的后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少六、辅助检查1．透光试验腹股沟斜疝透光试验阴性，与鞘膜积液鉴别2．实验室检查血常规3．X线检查疝嵌顿或绞窄疝可见肠梗阻征象七、处理原则：尽早手术治疗1.非手术疗法：（1）1周岁以内的小婴儿可暂不手术。（2）年老体弱或有严重疾病不能适应手术者。处理：可用棉线束带、绷带、医用疝带压迫。七、处理原则——手术治疗是最有效方法▲传统疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术手术治疗疝囊高位结扎术疝修补术加强腹股沟前壁加强腹股沟后壁高位结扎疝囊，加强或修补腹股沟管管壁(1)疝囊高位结扎术：适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。七、处理原则——手术治疗（2）无张力疝修补术：材料：合成纤维网最大优点：创伤小、术后无须制动、复发率低七、处理原则——手术治疗（3）经腹腔镜疝修补术腹腔镜疝修补术后（4）嵌顿性和绞窄性疝的处理嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位指征：嵌顿时间在3-4h，局部压痛不明显，无腹膜刺激征年老体弱或伴有其他较严重疾病（未发生肠袢坏死）方法：头低足高位；药物；持续缓慢注意：动作轻柔；观察（手法复位后24小时内，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查）护理评估术前评估一般情况健康史发生、病程、进展、相关因素身体状况疝块的特点、全身情况、辅助检查心理-社会状况术后评估麻醉、手术方式、术中术后情况术后有无阴囊水肿、切口感染等并发症有无腹内压增高因素及疝复发常见护理诊断/问题•急性疼痛与疝块突出、嵌顿或绞窄相关•知识缺乏缺乏腹外疝成因、预防腹内压升高及促进术后康复的有关知识•潜在并发症术后阴囊水肿、切口感染护理目标•病人疼痛程度减轻或缓解•病人能知晓预防腹内压升高、促进术后康复的相关知识•病人的并发症能得以预防、未发生并发症或及时发现和处理护理措拖（一）术前护理：1.消除腹内压增高的因素吸烟者应在术前2w戒烟注意保暖，预防受凉感冒多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅术前有咳嗽、便秘、排尿困难或腹水等引起腹腔内压增高的因素存在，应先期处理2.休息与活动：减少活动，多卧床；离床活动使用疝带3.观察腹部情况：警惕嵌顿性疝的发生一旦发生，急诊术前准备：禁食、胃肠减压、备血、抗感染4.术前训练：床上排便5.术前常规准备1）备皮2）灌肠、排尿3）麻醉前准备4）药敏试验八、护理措施（二）术后护理1.体位：平卧3日，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力2.活动：不宜过早活动，术后3-5日可考虑离床活动；年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。无张力疝修补术的病人可以早期离床活动；3.饮食：一般病人术后6～12小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流质、普食。4.病情观察：（1）预防阴囊水肿：切口部位常规压沙袋（0.5kg），24h，以减轻渗血，使用丁字裤或阴囊托将阴囊托起（2）预防切口感染：（切口感染是疝复发主要因素）保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染、及时更换体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛，合理使用抗菌药（3）预防复发：防止腹内压升高（八）健康教育1．出院后应适当休息，逐渐增加活动量，一般3个月内避免重体力劳动。2．平时生活要有规律，避免过度紧张和疲劳。3．避免腹内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。4．若有疝复发，应及早回院诊治。第三节、其他疝主要内容股疝切口疝脐疝好发人群中年以上妇女————婴儿（先天）；中年经产妇（后天）部位股管手术切口(经腹直肌切口)脐环病因宽骨盆、腔隙韧带薄弱切口再裂、感染等脐环闭锁不全、脐部组织不够坚强表现卵圆窝处半球形突起肿块(站立或用力明显)可复性肿块嵌顿机会易嵌顿很少发生婴儿：极少发生成人；较多处理McVay修补手术治疗非手术：2岁前手术：2岁1.5cm;成人外科护理学目标检测题一、填空题:1.引起腹外疝的病因主要、。2.腹外疝的病理类型有、、_________、__________。3.腹外疝主要的手术方式有、、________。4.根据解剖关系腹股沟疝可分为_________和______________。目标检测题三、单选题1.最易引起嵌顿的疝是：A．直疝B．斜疝C．股疝D．脐疝E．切口疝2.下列哪一项不是腹股沟斜疝的特点：A．疝经腹股沟管突出B．可进入阴囊或大阴唇C．疝环在腹壁下动脉的内侧D．还纳后压迫内环，可阻止疝突出E．咳嗽有冲动感3.腹股沟斜疝与直疝主要的鉴别点是：A．发现年龄不同B．疝块外形不同C．压迫内环后疝是否再突出D．有无咳嗽冲击感E．嵌顿机会的多少目标检测题4.疝术后护理哪项不妥A.积极治疗便秘B.及时处理咳嗽C.阴囊勿作特殊处理D.切口处压砂袋E.术后三个月内避免重体力劳动5.腹股沟疝修补术后护理，错误的是A.腹股沟手术区可用砂袋压迫B.用阴囊托或丁字带托起阴囊C.保持大、小便通畅D.及早下床活动E.三个月内避免重体力劳动目标检测题6.腹股沟斜疝术后切口部位压沙袋的主要目的是A.预防阴囊血肿B.减轻切口疼痛C.预防切口感染D.防止切口裂开E.减轻腹壁张力7.某男，17岁，右侧腹股沟斜疝，嵌顿２小时就诊，检查，右下腹包块，有轻压痛，腹肌无明显肌紧张，无反跳，此时最适宜的处理是A.选行非手术治疗，佩带疝带B.择期手术治疗C.试行手法还纳D.不可还纳，应紧急手术E.经上处理均不对目标检测题8.腹股沟斜疝与直疝主要的鉴别点是A.发现时的年龄不同B.疝块外形不同C.压迫内环后疝是否再突出D.有无咳嗽冲击感E.嵌顿机会的多少9.1岁以内病儿的腹股沟斜疝的治疗应采用A.疝囊高位结扎术B.疝修补术C.疝成形术D.可暂不治疗E.用棉束带压迫内环10.绞窄性疝的处理原则是A.手法复位B.紧急手术C.对症治疗D.支持疗法E.抗感染目标检测题四、简答题1.在临床上腹股沟斜疝和直疝有哪些区别点(请列表回答)？2.哪些征象表明嵌顿性疝的发生？会引起什么并发症？目标检测题五、病例分析患者，男性，农民，61岁。因右腹股沟区反复出现可复性肿块10余年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。10年前患者右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立、行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时，无特殊不适。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部压痛，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。目标检测题入院查体:一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见10cm×6cm×8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。1.你认为该病人的初步诊断是什么？2.护理评估有哪些的发现？3.结合病情提出相应护理诊断？4.若需做手术，请写出术前准备护理措施？