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人感染H7N9禽流感新特点、诊疗进展和院感防控指南深圳市第八（宝安）人民医院感染性疾病科感染病学主任医师杨澍2014-1-17周五[来源：医务科作者：肖琳贺敬波审核：王学良[]2013-8-13：我院对人感染H7N9禽流感进行重点培训近日，我省确诊1例人感染H7N9禽流感病例。为了加强我院医护人员对人感染H7N9禽流感的认识，提高我院应对突发公共卫生事件的处置能力，2013年8月13日下午3:00，由医务科组织在我院门诊楼19楼学术厅，举办了2013年第二次人感染H7N9禽流感知识培训。这次培训主要针对内科、急诊科、儿科、社康科的医护人员。我院感染性疾病科杨澍主任介绍了国内救治人感染H7N9禽流感的临床经验，解读了2013年人感染H7N9禽流感防治方案（第二版）。本次培训的主要目的是强化早期应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗的概念，尽可能在发病48小时内用药。早期治疗，可以明显减少重症病例的发生，降低病死率。神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗的适应症，除了疑似病例和确诊病例应尽早使用外，还包括流感样症状监测病例、出现流感样症状的高危人群（包括与患者有密切接触史；在1周内接触过禽类者；发生聚集性流感样病例；合并有基础疾病如慢性心肺疾病；高龄患者；孕妇）、不明原因肺炎病例、出现高热等流感样症状且外周血白细胞降低或正常的患者。使用神经氨酸酶抑制剂前应留取呼吸道标本。儿科万胜明主任还提醒大家要注意神经氨酸酶抑制剂的神经系统副作用。疫情现状、特点时间：2013年2月上海首发、一周检出病原，目前共报告确诊173例、死亡50例（病死率29%）地点：上海、安徽、江苏、北京、河南，南北扩散……12省43市开始似乎猪相关，但最终较多显示是禽鸟类感染源最近半月：明显增多并在我省市扩散，2014年1月1日～1３日已经报告确诊25例，其中死亡4例，自从2013年8月9日广东首例，目前已16例：广州1例、深圳3例、佛山6例、惠州1例、东莞2例、阳江3例。治愈2例，死亡1例深港：2013-12以来福永到香港病例，三院病例、我院罗湖来诊病例病例来自广东或深圳，为什么香港先发现而不是粤、深？机制？疫情现状、特点流行？但无法准确说明患病率及死亡率（有些可能轻度感染后自愈）结论：基本为点状散发甚似孤立，但地方性明显但也局限（可能主要与家禽销售接触有关）人传人？但未发现确切流行病学关联、病例具有“孤立性”，虽然5-7个存在家庭“聚集性”病例（有限的人传人的证据、但还不能在173例的病例中、没有实验证据证明前、确定人传人）结论：有限人传人:人间传染力不强、不会大规模人传人扩散最关切：传染性有限人与人证据：2013-4-7日江苏省CDC在《英国医学会杂志》发表：发现了H7N9禽流感有限人与人之间传播的证据。8日江苏省卫生厅表态：不排除有限人传人.证据是：2013年3月11日，无锡第一例接触活禽后6天发病；第二例是其女儿，发病前没有与活禽接触，但直接接触到她父亲的口腔分泌物。两例均确诊为H7N9感染，分离的毒株基因型完全相同，证明了H7N9病毒具有人际传播的可能性，另外43位密切接触者：只有第二例的丈夫有轻微临床症状，但H7N9病毒检测为阴性，所有密切接触人群抗体均为阴性，两例患者感染之后没有出现H7N9感染爆发现象；上海也有父子之间、夫妻之间等多例家庭（相同的接触还是传染？）；惠州患者的儿子9日晚出现低热，体温37.8℃，10日凌晨筛查H7N9呈阴性，已无发热，胸片及血象检查无异常，96名密切接触者中95人无异常；本院病例母发烧等，但H7N9检测为阴性家庭“聚集性”病例意味什么：说明人际传播范围有限，并且不可持续没有血缘关系的人接触病人的分泌物发生感染的可能性不大，禽类对该病毒相对比较易感，而一般人群由于不同种属受体的特异性不同（人和禽对H7N9病毒的受体不同）则很难感染，所以病毒大规模人传人可能性不大人传人还是共同暴露？H7N9禽流感病毒在一定条件下，可能在人与人之间进行有限的、非持续性传播，但这种传播的效力很低，这与世界卫生组织和国家疾控中心专家以前的结论完全一致。同时，发生传染可能与家庭成员的血缘也有关系2013人感染H7N9禽流感第二版指南人感染H7N9禽流感：是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病早发现，早报告，早诊断，早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键聚集性病例是指7天内在小范围（如一个家庭，一个社区等）发现2例及以上，提示可能存在人际传播或因共同暴露而感染的人感染H7N9禽流感确诊病例或疑似病例（聚集性病例中至少有1例确诊病例）病原学禽流感病毒属于正黏病毒科甲型流感病毒属禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜，基因组为分节段单股负链RNA（8个基因片段）据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同,目前可分为16个H亚型（H1-H16）和9个N亚型（N1-N9）禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和无致病性高致病性禽流感病毒目前只发现H5和H7两种亚型禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物既往确认感染人的禽流感病毒有H5N1、H5N2、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2、H10N7（H5、H7高致病性）全球人感染甲型H7流感病毒情况：1996年-2009年间，荷兰、意大利、加拿大、美国和英国曾报道人感染甲型H7流感病例，病毒亚型分别为H7N2、H7N3和H7N7，临床表现主要为结膜炎与轻型的上呼吸道感染我国此前从未发现过H7亚型流感病毒感染病例H7N9亚型流感病毒既往仅在禽间发现，在荷兰，日本及美国等地曾发生过禽间暴发疫情，但未发现过人的感染情况人感染H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，与之前在禽类身上发现的H7N9相比，其基因序列已发生变化该病毒的两个基因片段来自禽类H7N9病毒，另外六个基因片段来源于H9N2病毒重配后的H7N9保留了它的外部形态，也就是病毒表面的血凝素（H）和神经氨酸酶（N）；而内部的6个基因片段全部来源于H9N2正粘病毒科甲型流感病毒属生物学特性对热敏感，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活对低温抵抗力较强，在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上流行病学传染源：在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类人感染H7N9风险主要来自活禽市场环境养殖场内未检测到H7N9，养殖场家禽感染风险很低具备有限的人际传播能力，但现尚无人际传播的确切证据一些新的研究进展香港大学和英美研究人员共同完成研究《Nature》：家鸡是H7N9病毒重组的载体：家鸭首先从野鸟那里传染类似病毒，病毒在家鸭体内初步重组后传染给家鸡，再在鸡体内与其原有的H9N2病毒进行基因重组，最终在家鸡体内产生了H7N9病毒。在基因重组的过程中，还产生了未知的“副产品”——H7N7病毒：实验中，H7N7也有传播给哺乳动物的能力，家禽中如果持续存在H7病毒的话，可能会造成更大规模的人感染风险H7N9在鸡身上不发病，是沉默的，但是会传染中科院北京生命科学院最新研究成果《Science》杂志•安徽株——能结合禽源受体和人源受体，具备了在人群中普遍流行的可能性；H7N9仍具备强结合禽源受体的能力，而人呼吸道上有很多带禽源受体的黏液素，束缚了病毒的扩散，使H7N9病毒目前仅具备有限的人际传播能力，无法进行有效的人际传播•上海株——偏好性地结合禽源受体《SCIENCE》香港大学医学院的最新研究：•H7N9病毒能在雪貂之间通过密切接触有效传播及通过空气飞沫有限度地传播•H7N9病毒可感染猪，引发呼吸道感染及轻度肺炎，但受感染的猪不能有效将病毒传播至其他密切接触的猪《美国病理学杂志》2013年9月10日公布的一项新研究显示•H7N9病毒在下呼吸道中黏附上皮细胞的数量较上呼吸道更多，其感染下呼吸道比上呼吸道更容易，能同时有效感染上下呼吸道——H7N9病毒具有在人际间有效传播并导致严重肺炎从而引起大流行的潜在可能•H7N9病毒能比其他病毒更集中地黏附在鼻甲，气管与支气管的纤毛细胞上——H7N9病毒具有有效人传人的潜力高福团队2013年9月5日在《科学》杂志上：•自2013年4月以来，H7N9以上海为中心向周围传播，每到一个新地区，H7N9都与当地鸡群中的H9N2病毒发生重配，更换内部基因•H7N9的某些流行病毒株已经在四个关键的氨基酸位点发生突变，获得了和人类上呼吸道细胞结合的能力•H7N9极有可能成为下一个大流感的罪魁祸首流行病学传播途径：•经呼吸道传播•通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物•直接接触病毒感染•无证据表明人类食用禽肉或禽蛋会感染禽流感病毒•标准工艺高温高压烘干消毒制作出来的羽绒及制品，不可能带禽流感病毒，是安全的易感人群：•目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感•但中国H7N9禽流感病毒感染者年龄包括2岁到81岁，提示所有年龄段的人对H7N9都没有免疫力•高危人群：在发病前1周内接触过禽类者，如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员危险因素•活禽市场暴露是人感染H7N9禽流感发病的危险因素年龄可能是重要的危险因素流行病学三、临床表现潜伏期：一般为7天以内症状：流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎：体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征，脓毒症，感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿，胸腔积液等轻型病例或携带者：尚不肯定感染H7N9病毒并非全部重症；流感样病例都是排查对象；但重症肺炎是排查重点；实验室检查。病原学及相关检测：抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测甲型流感病毒抗原筛查：呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。核酸检测：对患者呼吸道标本采用RT-PCR检测H7N9禽流感病毒核酸病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒动态检测特异性抗体：动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体呈4倍或以上升高标本的采集（由医生完成）临床标本的采集：鼻咽拭子下呼吸道标本（如气管分泌物、气管吸取物）血清标本等病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。临床标本应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及间隔2～4周的恢复期血清。影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。如何及早发现和排查？什么是流感样病例？重大传染病常从此开始:•流行病学特点：接触及密切性、聚集性、传染链、临床相关性、病原相关性...•流感样症状：发热等中毒症状重而咳嗽等呼吸道症状轻但有鼻咽充血等急性体征、随时间增加咳嗽、咳痰....•血常规•胸片•抗生素治疗无效“病毒性”重症肺炎、迅速进展性肺炎、传染链病例几个重大传染病的流行病学特点新发传染病未知因素的病史询查搜索浙江经验：自然史潜伏期：从接触到发病时间5天早期：从发病到气紧的中位时间5天进展期：从发病到MODS的中位时间7天极期：从发病到死亡的中位时间14天好转期：从发病到好转的中位时间24天进展期及其之前抗病毒治疗会改善病程、达菲的重要性！浙江经验：并发症肺炎97.3%ARDS72.1%休克26.1%急性肾损害16.2%横纹肌溶解9.9%深圳第一例患者欧XX，男，38，汉，广东高州人，住