床旁心电监护

•请各科护士长加强培训床旁心电监护，着重培训以下几点：•1、各导联的粘贴位置。•2、血压、血氧、心率、呼吸的检测方法。•3、界面数值的名称及正常值（平均压）•4、屏幕下的功能键做好标识。•5、初步了解各种设置方法。•6、掌握以下课件的内容。床旁心电监护内科毛美安目前，心电监护技术及含有心电监护的各种仪器设备已广泛应用到临床，这对指导临床诊断、治疗，特别是危重病人的诊断、治疗及抢救起着十分重要的作用。鉴于不少医护人员对心电监护尚缺乏系统知识，本文就床边心电监护的概念、目的意义、导联种类与选择原则、主要监护内容及注意事项介绍如下：一、床边心电监护的概念床边心电监护是在病床边对被监护者进行持续或间断的心电监测。它是心脏监护的重点内容。自1962年创立了冠心病监护病房(CCU)以来，国内外均先后开展了床边心电监护。目前心电监护已广泛应用到临床各种危重病（重病监护病房---ICU）和非危重病的监护，各种手术、特殊检查与治疗的监护。在院病人的生理指标如心电图、血压、血氧、脉搏、体温、呼吸等指标有可能出现异常时，为了保证病人生理指标正常，不威胁到病人生命，根据实际情况使用心电监护仪。有三导联、五导联、十二导联的，五导的最常用。由于床边心电监护的开展，提高了临床诊断水平与医疗质量，大大提高了危重病人的抢救成功率，起到预防及减少医疗事故或医疗纠纷的作用，也减轻了医护人员劳动强度，提高了工作效率。为了进一步发挥心电监护对临床诊断、治疗的指导作用，每个医院都应该要求专职的心电图医师、专职的CCU、ICU医师、护士，以及其他的医护人员都必须掌握好这门技术。心电监护可根据不同的条件、不同的场合灵活选用不同类型的心电监护机。一般短时间或应急监护可用普通心电图机。这是最简单的心电监护仪器。它既可以做常规12导联心电图，观察有无心肌损害、心肌缺血、急性心肌梗死（AMI）及定位，又能追踪各种心律失常。但用普通心电图机监护必须放四肢电极，不方便其它医疗操作，故较长时间的监护要使用专门的心电示波器、特别示波器协同记录仪的监护器。有回忆记录（前5~15秒）者更好。它可随时观察心电变化外，尚可随意记录心电波形和心律失常部分，作为临床诊断、会诊的依据，也有利于前后对比，有利于意外医疗事故的分析及原因判断。有回忆记录者更有利于心律失常的分析及其发生机制的研究。有条件的医院还可选用无线遥控或有线“系统心电监护”系统（中心心电监护系统）及心电监护电话传输系统，可同时监护多名患者。既方便管理，又节省人力。二、心电监护的目的意义设置CCU的最初目的是对AMI病人进行心电监护，及时发现并治疗这些病人容易发生的室性心律失常。但目前不少医院除建立CCU病房外，还建立了ICU病房，除监护AMI外，对其它容易产生严重心律失常的疾病，如脑血管意外、高血压危象、心包填塞、急性肺水肿、急性肺栓塞、心源性休克、心肝肾肺功能衰竭，以及严重的创伤、炎症、中毒、水电解质混乱等心脏病与非心脏病患者也使用了心电监护。此外，各种手术，特别是心胸、食道、颅脑手术的术前、术中、术后及各种特殊检查（心导管、支纤镜等内腔镜检查）、治疗（反搏、电击复律、高压氧仓、各种射频消融术）也要进行心电监护。如此广泛地使用心电监护其目的主要还是心律失常的监护。其次能及时检出这些患者是否合并心绞痛、心肌缺血、电解质混乱，以至心肌梗死。其临床意义在于迅速发现与治疗潜在的致命的心律失常、心肌缺血及心肌损害，降低各种疾病的病死率，提高危重病人抢救成功率，并确保手术、特殊检查与治疗的安全。三、常用监护导联、电极安置及选择原则目前床边心电监护常用导联有：常规心电图导联系统、双极胸导联、及四角五电导联三大类。1、心电监护导联及其电极安置：⑴常规心电图导联：可用12导联中任何一个导联进行监护。常用Ⅱ、V1导联，最好用V1导联。⑵双极胸导联：双极胸导联一般使用一组三条线的专用导联线。每组导联线终末分别有红黄黑、红绿黑黄白黑等三色标志，或导联线联合处有“+”、“–”标志。如其联合处标出LL、LA、RA标志者，LL为正极，RA为负极，LA为地极，如不标明“+”、“–”及英文代号，通常黄、绿色为正极，红色或白色为负极，黑色为地极或无关电极。也可用12导联线设置双极胸导联。四角导联：也称“四角五电导联”。可用常规12导联线监护，右手电极置于右肩，左手电极置于左肩，右脚电极置于右侧腋前线肋缘处，左脚电极置于左侧腋前线肋缘处，V1电极置于V1处。一般选用Ⅱ、V1导联监护。目前四角五电导联已使用专用五线导联线，常用于CCU或ICU监护，电极放置与上相似。•四角五电导联导联线末端分别标有RA、RL、LA、LL及胸电极（V）代号，RA放在右锁骨外1/3下方，RL放在右侧腋前线肋缘处，LA放在左锁骨外1/3下方，LL放在左侧腋前线肋缘处，，V电极常放在V1。部分在五条线上分别标有两组“+”、“—”标志，中间线为地线。电极分别按上述原则放置。心电监护导联选择原则：导联选择应根据病人的监护目的选用。其原则有：（1）不影响常规心电图复查。即胸电极不宜放在正常V1~V6导联的位置。宜放在下一肋间的位置；（2）不影响心脏检查及应急抢救措施的实施。如心脏听诊、胸外按压、电击复律等。对可能要采取这些措施者要避开前胸部各导联；（3）不影响手术区消毒及手术。对胸部手术者负极可放在右肩部或右肩岬区，正极放在左下腹部或左侧腰部，地极防在左肩处；（4）有利于心律失常的观察。心律失常是监护的主要目的，监护要选用提供信息最多的导联。常用V1或类似V1的模拟导联。如MV1、McL1、CR1等导联。Cm1导联：正极置于V1导联处，负极置于胸骨柄左侧，地极置于右锁骨中线第五肋间；CR1导联：正极置于V1导联处，负极置于右上肢。如负极放在右锁骨外端下方之窝内，地极放在左锁骨外端下方，称为改良CR1导联。心电监护的主要内容严重心律失常为危重病员的常见症状，也是诊断与监测的主要项目。特别心脏急症中一部分患者病情凶险多变，在症状出现后立即或数分钟后转入危殆状态。其病因最常见的是AMI及严重心律失常。这样严重心律失常就成为AMI与非AMI患者心电监护的主要内容。具体监护内容主要有以下方面。1、观察患者有无心搏骤停的心电表现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有：（1）心室停搏。完全心脏停搏时，心电图呈一条直线，不完全停搏时，可偶见QRS-T波或P-QRS-T波，或在房颤基础上偶见QRS-T波；（2）心室颤动；（3）心室扑动；（4）慢而无效的心室自搏律；（5）电机械分离。•监护中遇到这种情况立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救过程中要严密观察心电反应，以指导抢救与用药。特别要注意有心电监护的情况下，除非心电图转为典型的P-QRS-T波，或快速心房纤颤有典型的QRS-T波，心室自主搏动频率40次/分以上，否则不要中断人工心脏按压与人工呼吸去作无谓的心脏听诊，确实需要观察按压效果可触摸大动脉是否搏动。2、观察患者有无显著缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是伴有阿-斯氏综合症的心动过缓。其内容包括：（1）窦性心动过缓。心室率小于50次/分，特别伴有低血压者要给予治疗；（2）房室传导阻滞。Ⅰ°AVB一般不需处理，Ⅱ°AVB要严密观察。Ⅲ°AVB作为一个独立危险因素可作心室起搏或准备好心室起搏措施，同时积极治疗；（3）心室内传导阻滞。危重病人，特别是AMI患者的完全性左束支传导阻滞、病前无右束支传导阻滞而监护中发现完全性右束支传导阻滞、双束支或三束支阻滞者，可能发展至Ⅲ°AVB，要密切观察，特别需做外科手术或手术后的患者。AMI并发双束支以上阻滞预后严重，应采取积极的措施治疗。3、观察患者有无其它过速性心律失常与早搏其内容有：（1）窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常。任何快速性心律失常（150次/分）可增加心肌氧耗量，心室舒张期充盈时间短，影响心血排出量，减少冠脉灌注，扩大梗死范围，引起或加重心衰，应给予高度重视，特别原有心脏病及心肌梗死患者；4、其它监护内容：连续心电监测随时可观察到有无ST-T改变（演变），以确定患者有无心绞痛、心肌缺血、心肌损害，以至心肌梗死。12导联心电监测ST抬高总和、异常Q波导联数等尚可测算AMI的预后。此外，尚可观察有无低血钾与高血钾的典型U波与T改变、容易致室速室颤的RonT、明显的Q-T延长及显著Q-T间期缩短（Q-Tc300ms)等现象。还包括血压、血氧、脉搏、体温、呼吸。无创血压：血压监测能了解患者的循环情况和血流动力学状态，在血容量及小动脉正常时，动脉血压能反映左心功能，动脉压与组织灌流呈正相关系。但小动脉状态不正常时，血压的作用仅相当于血管内径改变对组织灌流影响的1/6。由于血压高低与小动脉舒缩状态相关，当小动脉强烈收缩时血压很高组织灌流却很差，当小动脉扩张时血压较低，组织灌流却较好。无创监测易受外界影响，血压＜50mmHg时难以精确测量。脉搏血氧饱和度（SpO2）：通常由脉搏血氧饱和度指夹经皮测得，具有非侵入性及连续监测的优点已成重症监护的必备设备。SpO2可以反映血红蛋白及氧合血红蛋白间的关系，受末端血循环、血红蛋白量、肢端位置变化、脉搏不正常等因素影响。体温：正常人皮肤温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反映末梢灌注情况。患者四肢温暖、皮肤干燥、轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注良好，四肢冰凉、皮肤苍白表明组织灌注差。呼吸：呼吸频率及深度是肺通气功能的重要参数，通过视、触、叩、听可了解肺通气、肺舒张以及气道分泌物的情况。呼吸波形监测和分析有利于判断患者的呼吸功能，及时调整呼吸参数。心电监护的注意事项1、报警设置：监护时预先在报警档内规定心率的上下限，超过或低于此限就会发生噪音或声光警报。较好的仪器能发现心率失常并自动报警。报警心率最合适的安排是＞110次/分或＜50次/分，不同的病种要求不一。2、观察与记录：一般情况下刚上监护时与终止监护时应记录一段10—15秒的心电图，其他时间观察示波图像。如有心律失常或心律失常治疗的前后则开动记录器记录一段心电图。进行心肺复苏抢救时应连续或按需要间断描记心电图，并把心脏按压、除颤、给药的时间记录在心电图上。必要时定时记录，每隔15秒钟记录15秒。若系自动记录系统预先设置当心率超过或低于某范围，或预先设置当出现室早、室速或室颤时自动记录15秒。终止监护时应回放监护期间的ST段趋势图及心率趋势图存案备查。目前普遍存在勿视图像记录及终止监护后ST段趋势图及心率趋势图回放记录，不利于总结经验，不利于意外事故发生原因分析。3、记录定标：监护时示波与记录定标应固定。其标准为1mV电压能产生1cm或2cm波幅高。这样既方便图像观察，又有利于前后对比及分辨心室颤动是粗颤或细颤。心电监护仪使用中易忽略的问题随着ICU科监护仪器的普遍应用，监护技术的日益提高；大部分护理人员在操作中均会按照厂家所规定的程序使用。但监护仪使用中许多细微末节厂家未提示，应用中稍有不慎就会给工作带来不必要的麻烦。故在此就其在各项监测项目、探头使用中易忽略的几个方面做一简单陈述。以期引起同行注意，避免使用中的不妥；使监护仪更好地服务于临床。1血压监测中易忽略的方面1.1袖带应多备，数量充足，型号齐全且消毒备用。做到专人专用。即使仪器不足，相邻床位之间共用一台监护仪，袖带也需固定应用，测量时更换袖带接头部分即可。可有效避免交叉感染，且防止由此给患者及其亲属造成的心理上的不适。1.2连续监测的患者，必须做到每班放松1-2次。病情允许时，最好间隔6-8h更换监测部位一次。防止连续监测同一部位，给患者造成的不必要的皮肤损伤。1.3连续使用3，天以上的病人，注意袖带的更换、清洁、消毒。既可防止异味又可增加舒适度。1.4袖带尼龙扣松懈时，应及时更换、补修。以防增加误差。1.5成人、儿童测量时，注意袖带、压力值的选择调节，避免混淆。1.6病人在躁动、肢体痉挛时所测值有很大误差勿过频测量。严重休克、心率小于每分40次；大于每分200次时；所测结果需与人工测量结果相比较，结合临床观察。2血氧饱和度、心率测量中易忽略