风湿热

风湿热南昌市第三医院聂福根概述•风湿热定义；是一种与A族乙型溶血性链球菌感染有关的自身免疫疾病，主要病变为全身结缔组织非细菌性炎症。主要累及心脏，关节，皮肤。•临床表现：发热、心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下结节、环形红斑。问题一•心脏听诊顺序？哪个是对的？•心尖部（二尖瓣区）一肺动脉瓣区一主动脉瓣区一主动脉瓣第二听诊区一三尖瓣区。•心尖部（二尖瓣区）一主动脉瓣区一主动脉瓣第二听诊区一肺动脉瓣区一三尖瓣区。问题二概述病因及发病机理(etiologyandpathogenesis)病理(pathology)临床表现(manifestations)辅助检查诊断及鉴别诊断(diagnosisanddifferentialdiagnosis)治疗(treatment)预后(prognosis)预防(prevention)概述(outline)•风湿热（rheumaticfever）是一种易于在儿童期起病的结缔组织病(connectivetissuedisease)。是常见的危害学龄期儿童生命和健康的主要疾病之一，是后天获得性心脏病的主要病因之一•是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的免疫性疾病概述•其病变是全身性结缔组织的非化脓性炎症,主要表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结，可反复发作，以心脏损害最为严重且多见•风湿热的发病年龄5-15岁多见，以冬春季节多发，无明显性别差异。目前我国初发病人年发病率高达20.15/10万。•急性重症风湿热可致患儿死亡，慢性反复发作可形成“风湿性心脏瓣膜病变”。概述流行病学•30-40年代相当流行，美国发病率为20/10万•50年代后，随抗生素的应用，发病率大幅度下降。•美国1950-1964年：12/10万，1965-1978年：3/10万，1983年：0.64/10万。•1996年WHO链球菌顾问会议学龄儿童风湿热的发病率，非洲为300/10万，美洲为0.2-50/10万，东地中海为51-100/10万，东南亚为30-54/10万，西太平洋为93-150/10万国内流行病学资料•我国没有更早的流行病学资料。•1980年的资料显示风湿热的发病率为83/10万，1993年为20/10万，比大多数发展中国家低4.5倍，与西方发达国家比较仍高出40-100倍。•于１９９２-１９９５年监测我国东南、西、北、中五省易感人群２２万５-１８岁中小学生ＡＲＦ发病状况。结果我国ＡＲＦ年发病率为２０.０５／１０万，复发率与死亡率均为零，ＡＲＦ以９-１７岁多见；秋冬春季较多；地区差异大，四川最高，广东最低，南方高于北方；农村多于城市。黄震东饶栩栩.我国中小学生风湿热流行状况的调查《中华心血管病杂志》1998，26（2）：94-97广东省心血管病研究所病因和发病机制(etiologyandpathogenesis)病因•A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的自身免疫性疾病,约0.3%~3%由该菌引起的咽峡炎患儿，在发病1~4周后发生风湿热。发病机制•A组乙型溶血性链球菌的结构与人体有共同抗原，产生免疫交叉反应•链球菌抗原与抗链球菌抗体形成循环免疫复合物•宿主的遗传易患性A组乙型溶血性链球菌与人体的共同抗原•荚膜透明质酸－关节滑膜•细胞壁M蛋白和M相关蛋白，N-乙酰葡萄糖胺和鼠李糖－心肌，心瓣膜•细胞膜的蛋白－心肌肌膜，丘脑下核，尾状核病理(pathology)•基本病变全身结缔组织非化脓性炎症和风湿小体（Aschoffnodule）的形成•病理过程有3期变性渗出期（急性期）1-2月增生期（肉芽肿期）3-4月硬化期（瘢痕形成期）2-3月各期病理变化、累及部位不同。因病变反复发作，各期可同时存在。1变性渗出期•病理一过性、非特异性改变；淋巴细胞和浆细胞浸润；心包膜纤维素性渗出，关节腔内浆液性渗出•部位心脏、关节、皮肤等结缔组织•临床心脏炎、关节炎、皮肤损害，对抗炎药敏感•时间约1个月2增生期•病理特征性风湿小体（Aschoffnodule）是诊断风湿热的病理依据，表示风湿活动•部位心肌，心瓣膜，心内膜，关节处，皮下组织和腱鞘•临床心瓣膜损害、皮下小结形成•时间约3-4个月，个别病人可达数月到数年Aschoffnoduleathighmagnification.ThemostcharacteristiccomponentistheAschoffgiantcell.SeveralappearhereaslargeCellswithtwoormorenucleithatHaveprominentnucleoli.Scatteredinflammatorycellsaccompanythemandcanbemononuclearsoroccasionallyneutrophils.风湿小体广泛分布于肌肉及结缔组织，是血管周围的局灶性胶原纤维素样坏死，外周有淋巴细胞，浆细胞和巨大的多核细胞（风湿细胞）的浸润,是诊断风湿热的病理依据3硬化期•病理Aschoff小体中央变性和坏死物质吸收，纤维组织增生，瘢痕形成。大脑皮层，小脑，基底核可见散在非特异性细胞变性•部位心瓣膜，大脑皮层，小脑，基底核•临床不可逆，慢性风心病永久性瓣膜损害、舞蹈病•时间约2-3个月临床表现(clinicalmanifestations)•前驱感染史•一般表现：发热、疲倦•反复发作的特征性表现：关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下小结、环形红斑1前驱感染史发病前1-4周有由A组乙型溶血性链球菌感染引起的咽炎，扁桃体炎，感冒，猩红热等病史临床表现2一般表现发热（热型多不规则），精神不振，疲倦乏力，面色苍白，多汗，鼻出血，腹痛等临床表现3心脏炎(carditis)为小儿风湿热的最重要表现,发病率达40%-50%,分为急性风湿性心脏炎及慢性风湿性心瓣膜病急性心脏炎包括心肌炎，心内膜炎，心包炎，以前两者多见，亦可发生全心炎。轻者症状不明显，重者可导致心力衰竭，甚至死亡临床表现（1）心肌炎•心率加快，110-120次/分以上，与体温升高不成比例•心脏轻度或明显扩大•心音减弱，第一心音低钝，有时出现奔马律，心尖区有时可闻吹风样收缩期杂音•ECG示P-R间期延长，S-T段下移及T波平坦或倒置，Ⅰ度房室传导阻滞或有心律失常临床表现（2）心内膜炎•以二尖瓣受累最常见，主动脉瓣次之•心尖部出现Ⅱ-Ⅲ级吹风样全收缩期杂音，提示二尖瓣关闭不全•约有半数可伴有心尖部Ⅱ-Ⅲ级舒张中期杂音，是由于左室舒张期快速充盈或二尖瓣口相对狭窄引起临床表现心内膜炎•胸骨左缘第3肋间闻及叹气样舒张期杂音，提示主动脉瓣关闭不全•急性期炎症过后，约半数患儿的杂音可消失，但急性期一过，病情明显好转，杂音并不减弱或消失，则将来发生慢性心脏瓣膜病的可能性极大（3）心包炎•多见于重症患儿,常与心肌炎及心内膜炎同时存在•表现为心前区疼痛,呼吸困难.积液量少时心底部听到心包摩擦音;积液量多时,心音遥远,颈静脉怒张,肝脾肿大等心包填塞征临床表现心包炎•ECG示低电压，广泛S-T段抬高，以后S-T段下降和T波平坦或倒置•超声心动图于左室后壁与心包之间出现无回声区•胸部X线透视可见心影搏动减弱或消失，心影向两侧扩大，呈烧瓶形，卧位时心腰部增宽，立位时心腰部阴影又变窄（4）慢性心脏瓣膜病风湿热反复发作且病程较久者(1/2~2年),可因炎性病变修复过程在瓣膜或腱索上产生疤痕挛缩造成器质性瓣膜损害,成为非活动性慢性风湿性心瓣膜阶段,即风湿性心脏病。其中以二尖瓣受损机会最多——二尖瓣关闭不全或狭窄心脏炎4关节炎(polyarthritis)•特点为游走性和多发性，见于50%~60%的患儿，以膝，踝，腕，肘等大关节为主，小关节偶可同时受累。局部出现红，肿，热，痛，活动受限，一般在数日或数周消失，不遗留畸形临床表现5舞蹈病（chorea）•特征为全身或部分肌肉非随意，不协调和无目的的痉挛运动•发病多在链球菌感染后1~6个月出现，女孩多于男孩，病理基础为病变累及锥体外系。病程约1-3个月，有自限性临床表现6皮肤病变包括皮下小结和环形红斑•皮下小结为风湿活动的显著标志，直径0.5~2cm的圆形小结，质硬，无压痛，可活动，隆起于皮肤，常见于膝，踝，腕，肘等关节伸侧腱鞘附着处以及头皮或脊突处。近年来发病率约1%~4%，时消时现，一般经2~4周自然消失临床表现皮肤病变•环形红斑多见于患者的躯干部及四肢屈侧，呈环形或半环形，边缘稍隆起，呈淡蔷薇色，无痛感及痒感，环内皮肤颜色正常，为风湿热的主征。可间歇出现，或时隐时现，持续数周，见于2%~5%的患儿皮下小结环形红斑辅助检查•实验室检查血象，血沉，C反应蛋白，抗链“O”，链球菌激酶（ASK），抗脱氧核糖核酸酶，免疫球蛋白及补体•心电图•超声心动•X线胸片1血象白细胞（WBC）升高，中性粒细胞比例（N%）上升伴核左移，常有轻度贫血，血小板（PLT）正常2急性炎症相关的检查项目血沉增快，C反应蛋白阳性，α2-球蛋白增高，粘蛋白增高3抗链球菌抗体测定抗链球菌溶血素O（ASO）升高，链球菌激酶（ASK）或抗脱氧核糖核酸酶、透明质酸酶升高辅助检查辅助检查4免疫球蛋白(IgG,IgA)升高，补体C3升高。5咽拭子培养有时可培养出致病菌—A组乙溶血性链球菌6心电图可见Ⅰ度房室传导阻滞（P-R间期延长），Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，甚至完全性房室传导阻滞，ST-T改变以及非阵发性结性心动过速7超声心动可确诊心包积液，心内膜炎，心脏瓣膜损害，并可判断房室肥大及左室收缩和舒张功能8X线胸片肺纹理可增加，心影正常或增大辅助检查心电图P-R间期延长胸片心胸比例增大诊断和鉴别诊断主要依靠综合临床表现和实验室检查，多参照1992年修订的琼斯(Jones)风湿热诊断标准。但近年来不典型病例渐增多，不能硬性遵循此标准以造成诊断失误风湿热的诊断标准注：主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现；主要表现为心脏炎者P-间期延长不再作为次要表现。有链球菌感染依据，同时有两个主要表现或一个主要表现加两个次要表现，则表示风湿热的高度可能性。主要表现次要表现链球菌感染的证据心脏炎发热咽拭子培养阳性多关节炎关节痛快速链球菌抗原试验阳性舞蹈病风湿热既往史抗链球菌抗体滴度增高环形红斑血沉增快，CRP阳性近期猩红热的病史皮下小结P-R间期延长风湿热活动性指标•体温不正常，体重不增，乏力•心率快，心律易有变化•血沉快，C反应蛋白不转阴性，抗链球菌抗体滴定度不下降或白细胞未恢复正常鉴别诊断由于风湿热是多器官同时受累的一组症候群，应分别与其它有相似临床表现的疾病相鉴别。•与发热疾病相鉴别•与其它心脏疾病相鉴别•与各型小儿关节炎的鉴别鉴别诊断1发热性疾病应主要与急性白血病、幼年类风湿关节炎、结核病、系统性红斑狼疮以及链球菌感染后状态相鉴别•急性白血病除发热、骨关节疼痛外，有贫血、出血倾向、肝、脾及淋巴结肿大。周围血片可见幼稚白细胞，骨髓检查可确诊•幼年类风湿性关节炎常伴发热和关节炎，以及心脏损害，但主要损害小关节并致关节畸形，且心脏瓣膜很少累及鉴别诊断•结核病少数结核病患儿可有低热、关节痛、血沉增快等类似风湿热的临床表现，但结核病患儿往往伴有结核中毒症状，体内有结核病灶。•系统性红斑狼疮除发热外，可有多种临床表现如：面部蝶形红斑、雷诺氏现象、口腔溃疡、贫血、白细胞减少，肾脏较易受累，蛋白尿或血尿，血抗核抗体和抗双链DNA阳性鉴别诊断•链球菌感染后状态是急性链球菌感染的同时或以后的2~3周内，出现发热、无力、关节痛并可伴有关节轻度红肿。但心脏无明显改变，亦无环形红斑和皮下小结，抗生素治疗有效。不用抗风湿治疗鉴别诊断2心脏方面疾病•感染性心内膜炎除发热外往往出现贫血、脾肿大、皮肤淤斑或其它栓塞症状，如肺栓塞、脑动脉栓塞等。血培养最常见的致病菌是草绿色链球菌，超声心动图可看见心瓣膜或心内膜有赘生物。绝大多数有先天性心脏病的原发病鉴别诊断•病毒性心肌炎发病前期常有明显的病毒性呼吸道感染史，很快即发现心脏方面的异常，心脏扩大，心动过速，心音低钝及奔马律，较易出现严重心律失常，但往往不发热，较少发生心内膜炎，心脏杂音不明显。实验室检查可发现病毒感染证据鉴别诊断•心脏功能性杂音