99胃癌

胃癌GastricCarcinoma1、掌握胃癌的临床表现、胃癌的治疗原则2、熟悉胃癌的病理类型、治疗方法3、了解胃癌的流行病学、病因大纲要求1、胃癌的流行病学、临床表现，辅助检查、鉴别诊断、治疗、预后。2、重点：胃癌的临床表现、胃癌的治疗原则3、胃癌研究及治疗新进展教学内容•胃癌(carcinomaofstomach)胃粘膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤胃癌的细胞来源从腺颈部和胃小凹底部的干细胞发生概念三高：1）发病率高:其中男：女约3：1，年龄高峰为50－60岁2）转移率高:＞50％3）死亡率高:＞30/10万三低:1）早诊断率低:＜10％（内镜普查）2）根治切除率低:＜50％3）5年生存率低:≤50％流行病学特点全球每年:934000新患者，700000死亡，5年生存率20%胃癌流行病学：亚太地区发病率高ParkinDMetal.CACancerJClin2005;55:74–108YangL.WorldJGastroenterol.2006;12;17–2020/10000010/1000001020/100000胃癌发病率Themajorityofgastriccancercases(42%)occurinChina各国的发病率和死亡率下降胃解剖学•贲门部(cardiacpart)•食道下口环行2cm范围•胃底(fundusofstomach)贲门口水平线以上的圆顶形膨出部•胃体(bodyofstomach)•自贲门和胃底下缘至移行部的上缘，胃体下端的胃小弯侧为胃角（角切迹）。•胃移行部Gastricmigration•胃体与胃窦之间的狭窄区•幽门部（pyloricpart）•近侧部又称幽门窦，远侧部又称幽门管体底贲门幽门窦胃组织学黏膜层黏膜下层肌层浆膜层1.胃癌HP阳性率66.7%高于胃炎2.增加细胞的增殖活性PCNA3.癌基因激活(c-mycp21)4.抑癌基因失活(p53)病因幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）感染Hp相关性胃窦炎→萎缩性胃炎→肠化生→癌变WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原•我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高•长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高•吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%病因地域环境及饮食因素•家族病史高于正常4倍•抑癌基因P53、APC、DDC突变或缺失病因遗传与基因胃癌相关疾病•慢性萎缩性胃炎：（癌变率：1.2%-7.1%）•胃息肉：腺瘤型息肉（癌变率：10%-50%）•胃溃疡:（癌变率：1%-5%）•残胃:（癌变率：1%-5%）•其它：肥厚性胃炎、疣状胃炎等胃癌相关疾病癌前病变胃粘膜肠上皮化生胃粘膜非典型增生或异型增生---上皮内瘤变：2014WHO新版胃肠肿瘤分类癌前病变precancerouslesion轻度异型增生中度异型增生重度异型增生原位癌低级别上皮内瘤变中级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变原位癌•可发生于胃的任何部位,但多见于胃窦部,尤其是胃小弯侧，约占50%•其次为贲门部，发生于胃体者较少部位按癌组织浸润的深度早期胃癌(earlygastriccarcinoma)局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移•根据形态分为隆起型、平坦型、凹陷型•早期胃癌经手术切除治疗，预后良好小黏膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90％类型早期癌小胃癌：直径小于10mm微小癌：直径小于5mm一点癌：胃镜活检时诊断为癌，切除标本未见癌进展期胃癌（advancedgastriccarcinoma）•癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层，不论病灶大小，或有无转移•一般称浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期胃癌•根据形态分为隆起型、溃疡型和浸润型类型Ⅰ型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起Ⅱ型：溃疡局限型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚Ⅲ型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见Ⅳ型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitisplastica)进展期胃癌Bormann分型法（内镜）进展期胃癌Bormann分型组织学分型普通型乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌病理特殊型腺鳞癌鳞状细胞癌类癌未分化癌直接浸润：•贲门――食道下段•胃窦――十二指肠•分化差的浸润生长――网膜、结肠、肝脾、胰腺扩散和转移血行转移：•门静脉或体循环――身体其他部位如:肝、肺、胰、骨骼扩散和转移腹膜种植转移:•癌细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上形成转移结节通过肛门指诊发现广泛播散时大量腹水形成卵巢转移瘤：Krukenberg瘤（粘液癌常见）扩散和转移淋巴转移—最主要的途径进展期70％转移率与癌灶浸润深度呈正相关常按区域分为16组，依据距离分为3站扩散和转移淋巴转移—最主要的途径不同部位的胃癌各站淋巴结划分站别部位全胃窦部体部贲门部第一站N11、2、3、5、6、3、4、5、6、1、3、4、5、61、2、3、4、第二站N27、8、9、10、111、7、8、92、7、8、9、10、115、6、7、8、9、10、11第三站N312、13、142、10、11、12、13、1412、13、1412、13、14RegionalLNGroupAccordingtoLocationofTumorD14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L国际抗癌联盟(1987)TNM分期－依据肿瘤的浸润深度、淋巴结、远处转移情况•T-原发病灶•N-区域淋巴结•M-远处转移病理分期病理分期表1美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌TNM分期*原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵犯固有层或粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层†T2a肿瘤侵犯固有肌层T2b肿瘤侵犯浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结构‡T4肿瘤侵犯邻近结构‡局部淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移§N11～6个区域淋巴结有转移N27～15个区域淋巴结有转移N315个以上区域淋巴结有转移远处转移（M）Mx远处转移情况无法评估M0无远处转移M1有远处转移组织学分级（G）Gx分级无法评估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化分期0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T1N1M0T2a/bN0M0II期：T1N2M0，T2a/bN1M0T3N0M0IIIA期：T2a/bN2M0，T3N1M0T4N0M0IIIB期：T3N2M0IV期：T4N1-3M0，T1-3N3M0任何T任何NM1*经美国癌症联合委员会（AJCC）允许后使用。本分期源自Springer-VerlagNewYork2002年出版的《AJCC癌症分期手册》第6版。（更多信息请登录）。对本材料的任何引用都应将AJCC做为原出处。因此，未经代表AJCC的Springer-VerlagNewYork书面授权，任何人不得对本材料进行再利用或进一步发行。†肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情况下，原发肿瘤的分期为T2。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。‡胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠以及后腹膜。经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。临床表现早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力不同部位也有特殊表现:贲门胃底癌可有胸骨后疼痛、进行性吞咽困难幽门部癌可有幽门梗阻的表现肿瘤破坏血管可以表现上消化道出血10％的病人有扩散的症状和体征：锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部肿块、恶液质临床表现•诊断要点：临床表现肿瘤标志物及影像学检查内镜及组织病理学诊断X线钡餐：双重对比造影技术在检查胃肠道粘膜的微细病变，明显优于传统的单对比造影CT、MRI：可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围，邻近的解剖关系以及有无转移等。女性应作盆腔B超或CT，警惕来源于胃的krukenbery瘤的可能PET：手术前的分期更准确的一种方法依据病人的临床表现,作相应的检查辅助检查胃镜：最重要的检查及诊断手段，常用纤维胃镜及电子胃镜检查，并对可疑部位取活检，诊断率达85%以上超声内镜：能准确地判断肿瘤的浸润深度，并在一定程度上估测邻近脏器的浸润范围及发现周围肿大的淋巴结腹腔镜：腹腔镜检查明确分期，它能明确有无腹膜转移、有无肝脏转移，为治疗方式作出合理的选择依据病人的临床表现,作相应的检查辅助检查皮革胃溃疡浸润型结节型溃疡限局型实验室检查：血常规、血生化、CEA、CA72-4、CA19-9、CA12-5、CA50等辅助检查1.与胃部良性疾病的鉴别胃溃疡、胃息肉、胃平滑肌瘤、胃巨大皱襞症胃炎、胃黏膜脱垂2.与其他胃部恶性肿瘤相鉴别原发性恶性淋巴瘤、胃肉瘤鉴别诊断良、恶性溃疡肉眼形态的鉴别良性溃疡（溃疡病）恶性溃疡（溃疡型胃癌）形态圆形或椭圆形不规则，火山口状大小直径一般2.0cm直径一般2.0cm深度较深较浅边缘整齐，不隆起整齐，隆起底部较平坦凹凸不平，坏死出血明显周围粘膜粘膜皱襞向溃疡集中粘膜皱襞中断，呈结节状肥厚溃疡浸润型胃癌治疗原则•1.早期胃癌且无淋巴结转移证据内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。•2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌手术、新辅助化疗+手术、手术+辅助化疗、放疗；•3.复发/转移性胃癌药物治疗为主的综合治疗，姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。治疗一、手术治疗目前治疗胃癌的主要方法，目前能治愈胃癌的唯一方法，因此对胃癌的手术治疗应采取积极态度，只要病人全身情况允可无明确的远处转移时均应施行手术治疗手术方式：•远端（胃体+胃窦）：首选胃大部切除•近端（贲门）：根据情况选用全胃切除或近端胃大部切除•脾切除：尽量避免•应当考虑留置空肠造瘘肠内营养管•近端或远端肿瘤切缘5cm更佳无法根治性切除的标准：•腹膜种植或远处转移•无法行完全切除术•肿瘤浸润或包裹大血管结构推荐的淋巴结清扫范围：•D0：不可取，推荐D2淋巴结清扫•应至少检查15个淋巴结，并结合位置清扫到2站淋巴结外科治疗原则•1．根治性切除术（radicalresection）•将胃癌的原发病灶，连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织•又因其区域淋巴结清除的范围不同，而分为不同的四种根治术：•未将第一站淋巴结完全清除的称D0术式；•将第一站淋巴结完全清除为D1术式；清除全部二站或三站淋巴的，称为D2或D3术式治疗•2．姑息性切除（Palliativeresection）•原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等治疗•二、其他治疗方法•胃癌的治疗虽以手术治疗为主，但对进展期胃癌的疗效并不令人满意，早期胃癌的手术疗效虽较好，但对某些病例也可采取非手术的方法治愈，因此应积极探索其他治疗方法。治疗•（一）早期胃癌的内窥镜下治疗--热点•目前常使用的方法有两种•EMR（EndoscopicMucosalResection）内镜下粘膜切除术（粘膜）•ESD（Endoscopicsubmucosaldissection）内镜下粘膜剥离术（粘膜及粘膜下层）•另外：ESE：内镜下粘膜挖除术、EFR（内镜下胃壁全层切除术）等治疗•从理论上讲，早期胃癌的根治性内镜下治疗，须具备两个条件一是肿瘤无淋巴及远处转移另是能将癌组织完全消灭治疗•适于作局部治疗的早期胃癌如下：•1.绝对指征•①灶性癌；•②小于3厘米的Ⅱа型早期胃癌；•