顺德区筹办残疾人福利机构申请表

1顺德区筹办残疾人福利机构申请表申请人（签字或盖章）：申请日期：年月日机构名称住所拟登记类型□民办非企业单位□工商企业□事业单位□其他联系人联系电话服务项目服务范围□肢体残疾□智力残疾□视力残疾□听力残疾□语言残疾□精神残疾服务内容□养护□康复治疗□康复训练□教育□托管□辅助器具装配其他：法人代表（主要负责人）姓名学历专业资格身份证号联系电话占地面积（㎡）建筑面积（㎡）实用面积（㎡）绿化面积（㎡）室外活动场所面积（㎡）建筑密度容积率房屋综合建筑面积（㎡/床）床位数层数层电梯个单人房数使用面积（㎡/间）双人房数使用面积（㎡/间）三人房数使用面积（㎡/间）其他多人房数量功能室设置□健身室□职业技能培训场所□洗衣房□康复治疗室□智能训练室□语言训练室□医疗和护理室□残疾人接待室（面积㎡）□步态训练室（面积㎡）□体疗室（面积㎡）□理疗室（面积㎡）□康复训练室（面积㎡）□观察室（面积㎡）其他：医疗□设立医疗机构□与周边医疗机构合作，合作机构为：投资状况开办资金总额万元其中举办者投入万元，占%社会捐赠万元，占%政府投入万元，占%其他投入万元，占%资产状况固定资产流动资产负债净资产2申请筹办社会福利机构需提供的资料：1、筹办社会福利机构的申请书（个人申请者需签名，机构申请者需盖章）；2、《顺德区筹办儿童福利机构申请表》或《顺德区筹办残疾人福利机构申请表》（申请者签名或盖章）3、可行性研究报告（申请者签名或盖章）；4、申办人的合法身份证明；4、拟办社会福利机构的验资证明文件；5、拟办福利机构固定场所的证明文件；6、拟办社会福利机构的建设规划、设计图纸和建筑平面图（申请者签名或盖章），并注明机构建筑总实用面积和室外活动空地面积；