29上消化道出血

上消化道大出血武汉大学中南医院普外科•一、概念：•上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道，Treitz韧带的近端•出血：呕血，黑便•大出血：循环总量20%，休克•二、病因：•1、消化性溃疡（pepticulcer)：发生率，年龄，部位，出血血管•2、门脉高压症（portalhypertension)：肝硬化，发生率，部位，诱因，出血量大难自止•3、出血性胃炎（hemorrhagicgastritis)，糜烂性胃炎（erosivegastritis)，应激性溃疡（stressulcer)：发生率，酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，烧伤，手术后，CNS损伤•4、胃癌（gastriccancer)：2~4%•5、胆道出血（hemobilia)：病因：肝外伤，肝血管瘤，肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎，胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发热•临床分析：呕血便血颜色•速度快可+鲜红慢无+暗或黑•出血量大可+鲜红小无+暗或黑•部位高可+鲜红低少+暗或黑•部位病因出血量休克呕血自止周期•食管或胃底门脉高压500~1000ml++－短期•胃和十二指溃疡，出500ml±±±不确定肠球部血性胃炎胃癌•球部以下胆道出血200~300ml－－+1~2w病史•消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实•门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实•胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡•出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感染，休克•胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌体格检查•注意鼻咽部检查•消化性溃疡：剑突下轻压痛•出血性胃炎：剑突下轻压痛•胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度差•门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小•胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合并感染可寒战、高热、黄疸实验室检查•了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全血，早期1h可能无改变•LFT：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP•凝血功能：PLT，PT(11~14s),TT(10~18s),APTT（30~40s)，PCT（30s）•血液生化：BUN，BUN/Cr25:1，提示出血可能来自上消化道，与出血和肾功能相关。3/4大出血BUN11.9mmol/L鉴别诊断•贲门粘膜撕裂综合征（mucosaltearsyndromeofthecardia,Mallory-Weisssyndrome):继发于剧烈恶心，呕吐之后出血•食管裂孔疝（esophagealhiatalhernia):与先天因素相关•胃壁动脉瘤(gastricaneurysms)少见•胃息肉(gastricpolyps)•上消化道出血临床上多见的还是①没有症状的溃疡②肝硬化和食管静脉曲张不明显的门脉高压症③出血性胃炎④早期无症状的胃癌辅助检查•1、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并溃疡•2、纤维胃十二指肠镜检查：冷盐水洗胃•3、X线钡餐检查：出血停止后36~48h进行，气钡对比检查•4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：出血速度0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义•5、核素检查：静脉注射99m锝标记的红细胞，可确定出血0.05~0.1ml/min部位，但定位的精确性有限处理原则•1、初步处理：休克时，2条静脉通道，其中一条为中心静脉，监测Bp,P,尿量，HCT。先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。•2、病因处理•⑴消化性溃疡出血：①H2受体拮抗剂（西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑）②冷盐水洗胃，去甲肾上腺素和凝血酶灌胃止血③内镜下电凝，激光和微波。手术适应征：出血动脉4mm，45岁，病史长，反复出血者，基本情况稳定后早期手术方法：胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎，结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft旷置术，迷走神经切断加幽门成形术•⑵门脉高压症出血Child分级ABC血清胆红素(μmol/L)34.234.2~51.351.3血浆清蛋白(g/L)3530~3530腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差,消耗性•肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充VitK1，凝血酶原复合物，生长抑素(Sandostatin,Somatostatin-Stilamin)，血管加压素与硝酸甘油联合应用。•肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗断流术：贲门周围血管离断术(extensivedevascularizationaroundthecardia,extensiveesophagogastricdevascularization)①冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支②胃短静脉③胃后静脉④左膈下静脉分流术：门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术，中心性脾-肾静脉分流术，远端脾-肾静脉分流术，限制性门-腔静脉“桥式”分流术•⑶出血性胃炎：一般可用非手术疗法止血，药物与消化性溃疡相同，介入治疗：血管加压素，若不能止血可行胃大部切除，选择性迷走神经切断术•⑷胃癌：根治性胃大部或全胃切除术•⑸胆道出血：抗感染和止血药物应用，肝动脉造影个入明胶海绵，钢圈，若为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中胆道检查，造影，必要时肝叶切除•3、剖腹探查：经过上述非手术疗法出血不能控制，Bp,P不稳定者，术中检查顺序：胃，十二指肠，肝硬化，脾肿大，胆囊和胆总管，空肠上段。纵形切开胃前壁：干净湿纱布，贲门，幽门空肠的检查：无影灯透照，分段夹闭肠管，观察，挤压，术中内镜，血管造影