DRGs基本概念

DRGSDRGs(DiagnosisRelatedGroups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应定义第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。DRGs与单病种付费的异同相同点:两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础.不同点:DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。1.Q：什么是DRGs？A：疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）是一种将住院病人分类和分组的方法。该方法基于病人的病历，参照相关医疗要素（出院主要诊断、合并症或并发症、手术处置等），按照ICD-10的诊断码和操作码，使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组，并编制各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准。2.Q：DRGs产生的背景是什么？A：这种分组方法产生的背景是传统的按项目付费等医疗支付结算方式引起了医疗费用过快增长和平均住院日等医疗检测指标的不合理变化。因此DRGs旨在将以往以医院投入为支付依据的回顾性结算方式，改革为以医疗产出为支付依据的预付费方式，通过定额包干模式对医院医疗资源的消耗给予合理补偿，进而控制医疗费用不合理增长。第一代DRGs诞生于美国，耶鲁大学学者从新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州采集了70万份出院病例，通过主要诊断条目和第一诊断、第二诊断、主要手术和年龄等分组要素，将疾病分成492个诊断组，经过近10年研究并于1976年完成。此后经历数次发展，自2000年起美国卫生系统开始使用由3M公司研制出的第六代DRGs，费用支付依然采用预付款制度。3.Q：DRGs在我国的应用情况是怎样的？A：我国首次引进DRG-PPS这一概念时已逾20世纪80年代后期。此后北京、天津、上海等地医学院校和研究机构陆续基于DRG的付费机制研究，并尝试将其应用于医院改革的实践中。然而由于当时的改革并无解决医院信息标准化的条件、未能推进医院内部管理和未能同步推行医疗体制的整体改革，所以DRG的相关研究也被暂时搁置。至2006年，北京才率先重新开启了对DRGs-PPS的大规模研究。包含了108个试行病组的首批DRGs病组，于2011年在北京大学人民医院、北京大学第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院等大型综合性医院进行试点。在充分肯定DRG优势的前提下，加上十几年医院信息化发展的基础，我们国家开始启动在全国范围内推广DRG的步伐。2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》和《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》明文提出要在全国鼓励推行按DRGs付费方式。在今年的中央全面深化改革领导小组第二十七次会议中，习总书记发表重要讲话，《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》的文件中重申，要科学选择付费方式，逐步扩大按病种付费的病种量，并规定了具体的实施时间表。4.Q：为什么已实施医疗费用总额支付制度，还要实施DRG支付制度？A：1）医疗费用总额支付制度是一种宏观(macro)调控的手段，必须通过支付基准的微观(micro)改革，如按单病种付费、按DRG付费来取代按项目付费，给予医疗机构更大诱因，提高医疗服务效率，让总额下之医疗资源分配更公平合理。2）医院为获得合理利润，必须发展院内临床路径，以有效控制医疗费用及改善病患照护质量与疗效。5.Q：目前的按项目付费、单病种付费方式与DRG支付制度有何不同？A：1）按项目付费是依医院提供的医疗服务项目逐项计费申报，医疗提供者缺乏节约医疗资源的诱因。2）按DRG付费和单病种付费均是针对某种疾病一次住院治疗的打包付费方式，其不同之处是单病种付费选择的疾病相对单纯，对复杂病的处理相对简单，如阑尾炎、白内障等；而按DRG付费则几乎把全部疾病都分入到了不同的组进行管理，覆盖全面，更为科学。6.Q：实施DRG的优势体现在哪些地方？A：DRGs从理论上而言有着许多得天独厚的优势。其中有：（1）基于成本的结算模式有利于医院加强医疗质量管理，迫使其获得利润的方式由既往的增加产出变成进行成本控制，进而缩短平均住院日、降低患者的诱导性医疗消费，进而控制医药费用不合理增长；（2）同质化的支付体系可使得医院注重管理病人的诊疗过程，促进疾病的规范化诊疗，进而促使医疗机构提升医疗质量；（3）基于国际通用编码体系（如ICD9和ICD10）的DRGs可激励医院进行管理标准化和卫生信息系统建设；（4）费用的预付制度有利于政府合理制定收支预算、拟订卫生服务计划，降低管理成本。以上理论上的优势在国内外实践中也确实在不同程度上得到了体现，其中“医疗费用不合理增长得到控制”这一点最受卫生领域的学者和管理者关注，也在各国得以实现。然而与其优势相伴而来的弊端也逐渐显现，除了前文所述的病种难以满足所有医院要求（如精神病医院）、不利于新医疗技术和新药品开发、增加医务人员工作负担等问题之外，还可能诱导医院将住院患者的诊断向更高支付标准的疾病分组转移、将一次住院分解为多次、过度转移康复病人进而加重社区和康复服务负担，现阶段也对医院信息系统提出了更高的要求。7.Q：DRG是怎样运用于医疗评价和绩效管理的？A：医疗机构是由相应的学科组成，是组织目标达成的基本单元，为实现组织目标，必须科学设定科室目标，使科室、员工按照既定的目标去努力。DRG定义了医疗产品，为了提高医疗产品产出的数量和质量，我们可以构建医疗指标，加强医疗质量管理，并对其进行激励。金豆医疗数据研发的DRG平台能够实现基于DRG分组结果的多维分析，分析指标主要包括如下几项：其中，DRGs数量和CMI可用于评价医疗服务能力，时间消耗指数和费用消耗指数反映医疗服务效率，低风险组死亡率则用于评价医疗服务质量。金豆医疗数据研发的DRG平台采用互动性用户界面，基于BI的统计指标直观呈现，深度洞察数据价值，发现问题可层层钻取，并可一键生成报告。8.Q：为什么试点医院要严格规范病案首页填写工作？会不会加重相关编码A：病案首页内容的填写是对参保人员本次住院进行分组的关键，不同的诊断、疗效甚至是年龄等信息就会被分入不同的组，其定额标准也不相同，因此，病案首页内容的准确性也就意味着医疗费用支付的合理性，是保证医、保、患三方利益的关键。影响病案质量的主要因素有：编码人员仅根据医师填写在病案首页中的诊断顺序摘录；只看病案首页填写的诊断而不看病案内容进行摘录；医生填写的诊断和操作术语和HIS系统中的固定术语不一致，编码人员过度依赖计算机给出的模糊匹配编码进行摘录；临床活动与编码活动相分离。借助合适的工具，医院可以改善编码流程，从而提高病案质量，而并不会加重工作负担。传统的流程如下图所示：改进后的流程如下图所示：金豆医疗数据结合医院的实际以及医疗管理的需求，将标准的临床诊断及操作术语和编码规范以计算机系统的形式实现，减轻医生及编码人员的工作量，提高病案质量。系统涵盖国内各个版本的疾病编码以及操作编码，编码对应关系实时更新，保证数据转换的可靠和准确。9.Q：病案首页常见的问题有哪些？如何针对这些问题提高病案首页的数据质量？A：常见的病案首页数据问题包括字段缺失、性别特有的诊断相关错误、年龄段特有的诊断相关错误、主要诊断判断相关错误和主要操作相关错误等等。金豆医疗数据开发的DRG平台可以对医院的病案数据进行校验和清洗，严格把控进入DRG分组器的数据质量，提高分组的准确性和合理性。逻辑库由专家维护，对数据的各种常见逻辑错误、疾病诊断及操作编码错误等进行全面的监控。