直肠和肛管应用解剖专题讲座

一、直肠和肛管的位置二、直肠和肛管的形态结构三、会阴四、盆膈与尿生殖膈五、坐骨直肠窝六、直肠和肛管周围的间隙七、直肠和肛管的血管八、直肠和肛管的淋巴回流九、直肠和肛管的神经支配十、临床概要讲授内容骨盆一、直肠和肛管的位置1.直肠的位置(男）：位于小骨盆腔,骶骨前方、膀胱后方。上端－在S3前面接乙状结肠。下端－达尾骨尖稍下方前列腺尖平面，穿盆膈移行于肛管。1.直肠的位置（女）：位于小骨盆腔,骶骨前方、子宫及阴道后方。上端－在S3前面接乙状结肠。下端－达尾骨尖稍下方阴道下1/4平面，穿盆膈移行于肛管。2.肛管的位置：（见下图）上端－在尾骨尖稍下方与直肠相续下端－终于肛门毗邻：男－前有尿道球女－前为直肠阴道膈周围－有肛门外括约肌上端－在尾骨尖稍下方与直肠相续下端－终于肛门毗邻：男－前有尿道球女－前为直肠阴道膈周围－有肛门外括约肌二、直肠和肛管的形态结构1.直肠的形态结构：直肠是弯曲的（在低等哺乳动物是直的）长度：9～11cmS3－尾骨尖平面直肠上段－与乙状结肠同粗直肠下段－扩大为直肠壶腹（膨胀觉敏感）1.直肠的形态结构：直肠是弯曲的（低等哺乳动物是直的）长度：9～11cmS3－尾骨尖平面直肠上段－与乙状结肠同粗直肠下段－扩大为直肠壶腹（膨胀觉敏感）1.直肠的形态结构：前后方向：有两个弯曲骶曲－与骶骨的盆面弯曲相应（距肛门7～9cm）会阴曲－绕过尾骨尖，适在直肠肛管交界处，距肛门3～5cm。1.直肠的形态结构：左右方向：有三个弯曲上弯－不明显，向右凸，距肛门13cm中弯－较明显，向左凸，距肛门11cm下弯－不明显，向右凸，距肛门8cm直肠腔面所见：在三个弯曲处，肠黏膜形成直肠横襞（Houston瓣）,呈半月形，中间横襞较大较恒定，居直肠右前襞，距肛门约11cm。注意：指诊或镜检时切勿损伤。2.肛管的形态结构：长度：3～4cm，尾骨尖平面→肛门腔面所见：肛柱－纵行黏膜皱襞（儿童尤为显著）肛瓣－半月形黏膜皱襞（肛裂）肛窦－即肛隐窝，深3～5mm，（肛窦炎、肛周脓肿、肛瘘）肛乳头－肛瓣与肛柱连接处（三角形或乳头状）齿状线－又称肛皮线，是内外胚层的分界线，即黏膜与皮肤的分界线。白线－距齿状线1cm，下方皮肤形成放射状皱襞，汗腺发达。白线是肛门内外括约肌的分界线。肛梳－即痔环（带），系齿状线与白线之间的带状区，被覆未角化的复扁上皮。3.肛管的组织结构：①黏膜（上部2/3）－单柱或复立上皮，腺体含大量杯状细胞，分泌黏液。皮肤（下部1/3）－含大量汗腺，白线下皮肤生毛，易生疖肿。②黏膜下层－疏松CT。③肌层：属平滑肌（SM）环行肌－（居内）略增厚，形成肛门内括约肌，协助排便。纵行肌－（居外）前后部发达，分散止于肛门外括约肌之间。④肛管筋膜层－即外膜，薄弱的CT，向上续于直肠筋膜，向下与盆膈上筋膜结合。肛门外括约肌：属骨骼肌，受意志支配。环绕肛管外周，并下伸至内括约肌外下方,紧贴肛门皮肤。分为:皮下部－呈环带状，前附着于会阴中心腱,后连于肛尾韧带并与外括约肌浅部相融合（无骨性附着点）。临床：手术切断此部不会导致肛门失禁。浅部－呈椭圆形围绕在内括约肌外面。前面：附着于会阴中心腱后面：附着在尾骨和肛尾体上。深部－呈厚环带状，在浅部上外侧，围绕在内括约肌外周。肛门外括约肌（浅、深两部）直肠下部纵行肌肛门内括约肌肛提肌的耻骨直肠肌肛直肠环：由下部构成的特殊装置手术注意：如果要切断此环，最好在后方中线上切断。因为外括约肌有部分纤维附着在尾骨上，切断后不至于过度收缩，术后肛门失禁较弱。要在两处以上切断则使整个肌环哆开较大，导致大便失禁。三、会阴：广义会阴狭义会阴尿生殖三角肛三角会阴间隙1、尿生殖三角：有尿道和阴道穿过起止作用会阴浅横肌球海绵体肌（阴道括约肌）坐骨海绵体肌（阴茎（蒂）勃起肌）会阴深横肌尿道膜部括约肌（尿道阴道括约肌）坐骨结节会阴中心腱及尿道球下面的中缝（女：位于前庭腺表面）坐骨结节张于两侧坐骨支之间居会阴深肌前方会阴中心腱阴茎背面的筋膜阴茎脚下面会阴中心腱固定会阴中心腱缩短缩细尿道，协助阴茎勃起或缩小阴道。协助阴茎勃起稳固会阴中心腱紧缩尿道和阴道2、肛门三角：有肛管穿过肛提肌（含耻尾肌、髂尾肌和耻骨直肠肌）起止作用小骨盆侧壁的筋膜（即肛提肌腱弓——闭孔内肌的筋膜增厚形成）直肠壁、会阴中心腱至尾骨的中线上（前留有盆膈裂孔）加强和提起盆底，承托盆腔脏器尾骨肌起自坐骨棘骶尾骨侧缘3.会阴的间隙会阴浅隙：会阴深筋膜（即尿生殖膈下筋膜）坐骨海绵体肌（阴茎勃起m）会阴浅横肌球海绵体肌会阴浅筋膜（实为浅筋膜深层，与腹前壁浅筋膜深层即scarper筋膜相延续）上界下界会阴浅隙会阴深隙：尿生殖膈上筋膜会阴深横肌尿道膜部括约肌尿生殖膈下筋膜临床：①会阴浅隙尿道破裂时，尿液溢于此隙，并可向上扩展至腹前壁（浅筋膜深层和深筋膜间）。②会阴深隙尿道（膜部）破裂时，尿液滞留于会阴深隙内。上界下界会阴深隙四、盆膈与尿生殖膈1.盆膈（封闭肛门三角，有肛管通过）盆膈上筋膜肛提肌、尾骨肌盆膈下筋膜2.尿生殖膈（封闭尿生殖三角，有尿道和阴道通过）尿生殖膈上筋膜会阴深横肌尿道膜部括约肌（包绕尿道膜部）尿生殖膈下筋膜五、坐骨直肠窝：位于坐骨结节、肛提肌与臀大肌下缘之间，呈基底向下，尖端向外上的楔形。前壁：会阴浅横肌后壁：臀大肌下缘内侧壁：肛门外括约肌、肛提肌外侧壁：骶结节韧带，闭孔内肌、坐骨结节。五、坐骨直肠窝：窝内充满含有脂肪的疏松结缔组织，有阴部神经血管通行，是肛周脓肿的好发部位（手术当心！）六、直肠和肛管周围的间隙三个外科解剖间隙：1.骨盆直肠间隙：左右各一，位于肛提肌以上，腹膜反折线以下，直肠两旁。内充满大量脂肪组织。2.直肠后间隙：位于直肠后方，骶骨及骶筋膜前面，介于两侧骨盆直肠间隙的中间，下方为盆膈。向上通向腹膜后间隙。此间隙感染可向上扩散至腹膜后间隙。3.坐骨直肠窝：（见前面）七、直肠和肛管的血管动脉：直肠上动脉－来自肠系膜下动脉，仅1支，从后方入直肠直肠下动脉－来自髂内动脉，有2支，从两侧入直肠骶中动脉－来自腹主动脉下端，直下，与上吻合阴部内动脉－来自髂内动脉，出坐骨大孔，绕坐骨棘入坐骨小孔，抵达坐骨肛门窝（阴部管），分出肛动脉及会阴动脉和阴茎动脉。直肠的静脉——起自直肠静脉丛直肠内丛（粘膜下层）直肠外丛（肌层表面）上部直肠外丛（肌层表面）下部直肠上静脉肠系膜下静脉直肠下静脉髂内静脉肛管的静脉——肛管皮下的肛管静脉丛阴部内静脉静脉：八、直肠和肛管的淋巴回流二者的淋巴管网彼此交通直肠的淋巴管：起自齿状线以上的粘膜下、肌层、浆膜下及肠壁外淋巴管网。流向：①向上经骶淋巴结→乙状结肠系膜根部的淋巴结→主动脉旁淋巴结②向两侧经肛提肌上淋巴结→闭孔淋巴结→髂内淋巴结③向下经坐骨直肠窝淋巴结髂内淋巴结穿肛提肌肛管的淋巴管起自肛管、肛门外括约肌及肛门周围皮下的淋巴管网，经会阴→腹股沟浅淋巴结。九、直肠和肛管的神经齿状线以上：属内脏神经支配。1.运动神经：①交感神经来自L1-3侧角的节前纤维（肠系膜下丛和腹下丛），止于肠系膜下神经节，节后纤维分布至结肠左曲下的消化管和盆腔脏器。九、直肠和肛管的神经支配②副交感神经来自S2-4节的副交感核，节前纤维出骶前孔后，离开骶神经形成盆内脏神经，节后纤维分布同上及外阴部。2.感觉神经：随交感神经和盆内脏神经入S2-4节后角（痛觉不敏感）。九、直肠和肛管的神经齿状线以下：属躯体神经支配。骶丛发出的阴部神经伴随阴部内动、静脉至坐骨直肠窝，在阴部管内发出肛神经支配肛提肌和肛门外括约肌的活动，管理肛管下部及肛门周围皮肤的感觉（痛觉敏感）。十、大肠生理1、大肠的运动①混合运动：类似小肠的分节运动，又称袋状收缩（袋状往返运动）。使大肠内容物不断混合，故称混合运动。该运动主要发于近端结肠，可使肠粘膜与内容物充分接触，有利于水和无机盐的吸收。1、大肠的运动②推进运动：短距离的蠕动常见于结肠远端，其传播速度很慢（约5cm/h）食糜通过结肠约需48h。大肠还有一种行进很慢，向前推进距离很长的强烈蠕动，称为集团蠕动，可将肠内容物从横结肠推至乙状结肠。集团蠕动常见于进食后，最常发生在早餐后1h内。2、排便①粪便的形成：食物残渣在大肠内停留时，一部分水分被吸收，同时经过大肠内细菌的发酵及腐败作用，以及大肠粘液的粘结作用，形成粪便。粪便中水分占3/4，固体物占1/4，其中包括死、活菌占30%，食物残渣及消化道脱落的上皮细胞碎片、粘液、胆色素、脂肪等。②排便：是受意识控制的脊髓反射。肠蠕动将粪便推入直肠时，刺激直肠壁内的机械感受器兴奋，冲动沿盆神经和腹下神经传入纤维传到脊髓腰骶段初级排便中枢，同时上传到大脑皮层产生便意。若条件许可，大脑皮层发出兴奋性神经冲动，使初级排便中枢兴奋，盆神经传出神经冲动增多，引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩，使肛门内括约肌舒张，同时，阴部神经传出神经冲动减少，使肛门外括约肌舒张，粪便排出体外。②排便：若条件不许可，大脑皮层发出抑制性神经冲动，暂时抑制排便反射。此时还可出现直肠逆蠕动，使粪便退回到结肠内。经常抑制排便反射，可引起便秘。直肠粘膜炎症（痢疾等）→里急后重。昏迷或腰骶段以上→大便失禁。十一、临床概要1.直肠或乙状结肠镜检时，注意直肠的弯曲及横襞位置，以免损伤肠管。2.肛窦内常积存粪屑，易感染形成肛窦炎。肛乳头也可发生急性炎症或肿大（易误认为是新生物）。3.痔的发生常见。内痔——3、7、11点钟处。十、临床概要4.肛周脓肿可发生在直肠粘膜下层（粘膜下脓肿）、肛门周围皮下（皮下脓肿）、或坐直窝内。偶尔可见发生在间隙内。5.肛瘘：常由肛门周围脓肿破溃（自溃或切开）而形成。内瘘：即粘膜下瘘，限于直肠粘膜深面的组织内，有1~2个瘘口。外瘘：一般有一个瘘管，内外两个瘘口，内口一般在肛窦内，外口多在肛门周围2~3厘米的皮肤上。6.肛裂：肛门后方（“V”形裂上）的后正中线上。7.直肠癌切除术中：骶前静脉丛撕裂→大出血不止。损伤盆内脏神经→尿潴留、阳痿。直肠息肉直肠癌