直肠和肛管疾病病人的护理

1任务：直肠肛管疾病病人的护理2学习目标掌握：常见直肠和肛管疾病的概念、临床表现、护理措施熟悉：直肠、肛管的解剖和生理特点痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管周围脓肿的病因、治疗原则了解：护理诊断、目标、评价等内容3直肠与肛管直肠和肛管腔面的形态直肠肛管解剖生理概要4齿状线以上齿状线以下覆盖上皮单层立方上皮复层扁平上皮动脉来源直肠上、下动脉及骶正中动脉肛管动脉静脉回流直肠上静脉→肠系膜下静脉→脾静脉→肝门静脉直肠下V及肛管V→阴部内V→髂内V→髂总V→下腔V淋巴引流向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁→腹主动脉旁两侧：直肠下动脉旁→髂内向下：坐骨肛管间隙→髂外向下：会阴及大腿皮下→腹股沟→髂外周围：坐骨直肠间隙→经闭孔动脉旁→髂总动脉旁神经支配自主神经，无痛觉阴部内神经，痛觉敏感肛管齿状线上、下部的比较5直肠肛管肛管直肠环•肛管内括约肌•外括约肌深部•直肠纵肌的下部•耻骨直肠肌6（二）直肠肛管直肠：排便、吸收、分泌肛管：排便7直肠肛管良性疾病8痔定义：是直肠下端黏膜膜下的静脉丛扩张、迂曲所形成的静脉团。一、痔（hemorrhoid）9一、痔（hemorrhoid）（一）病因与发病机制•肛垫下移学说：肛垫是由V丛、结缔组织、平滑肌纤维构成的复合体，起到完善肛门闭合的作用•静脉曲张学说10一、痔（hemorrhoid）（二）病理与分类•内痔•外痔•混合痔11一、痔（hemorrhoid）（三）临床表现（血、痛、痒、肿）•内痔Ⅰ度：排便时出血，痔块不脱出肛门Ⅱ度：排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳Ⅲ度：痔脱出于肛门，需用手辅助才可回纳Ⅳ度：痔块长期脱出于肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出12一、痔（hemorrhoid）（三）临床表现•外痔血栓性外痔疼痛剧烈，排便、咳嗽时加剧；瘙痒或湿疹•混合痔13一、痔（hemorrhoid）（四）辅助检查•直肠指诊主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变14•肛门镜、扩肛器检查可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患一、痔（hemorrhoid）15一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则•无症状的痔无需治疗；有症状的痔无需根治；以保守治疗为主16一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则•非手术治疗一般治疗注射疗法：常用于II、III度内痔的治疗胶圈套扎疗法：可用于治疗II、III度内痔红外线凝固疗法17一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则•手术治疗主要适用于II～IV度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔等。手术方法包括痔单纯切除术、吻合器痔上黏膜环切术、激光切除痔核和血栓性外痔剥离术18吻合器痔上黏膜环切术。19一、痔（hemorrhoid）（六）常见护理诊断/问题•疼痛与血栓形成、痔块嵌顿等、术后创伤有关•便秘与不良饮食、排便习惯等有关•知识缺乏：缺少有关疾病的治疗和术后预防复发的知识•潜在并发症贫血、肛门狭窄、尿潴留、创面出血、切口感染等20一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施•非手术治疗护理调整饮食，合理运动，规律排便观察病人便血情况缓解疼痛（止痛栓、冷敷）肛门坐浴：1︰5000高锰酸钾溶液3000ml坐浴，控制温度在40～46℃，每日2～3次，每次20～30分钟21一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施•非手术治疗护理痔块脱出时应及时清洗后用润滑油回纳，嵌顿性痔应尽早行手法复位；血栓性外痔者局部应用抗菌药软膏22一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施•手术治疗护理术前护理−心理、肠道、备皮、纠正贫血等23一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施•手术治疗护理术后护理一般护理：保持局部清洁，术后2－3天内尽量不排大便，以保持手术后切口清洁并良好愈合。每次排便后先清洗后坐浴再换药。24一、痔（hemorrhoid）术后护理−并发症的观察与护理»尿潴留»创面出血»切口感染»肛门狭窄25二、直肠肛管周围脓肿(perianorectalabscess)指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为慢性期表现26（一）病因与病理•源于肛腺感染二、直肠肛管周围脓肿27（二）临床表现•肛门周围脓肿：肛周皮下脓肿最常见，位置表浅，全身症状不明显。疼痛、肿胀、局部压痛为主要表现。脓肿形成后可有波动感•坐骨直肠窝脓肿：全身感染症状明显，发热为最常见的临床症状。直肠指诊，患侧有明显压痛肿块二、直肠肛管周围脓肿28（二）临床表现•骨盆直肠窝脓肿：位置较深，空间较大，因此全身性感染症状更为明显而局部症状不明显，诊断主要靠穿刺抽得脓液二、直肠肛管周围脓肿29（三）辅助检查•实验室检查：有全身感染者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒•超声及MRI检查：深部脓肿•局部穿刺抽脓：有确诊价值二、直肠肛管周围脓肿30（四）处理原则•非手术治疗：脓肿未形成时可应用抗菌素控制感染；温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或石蜡油促进排便•手术治疗：脓肿形成后应及早行手术切开引流二、直肠肛管周围脓肿31（五）常见护理诊断/问题•疼痛与肛周炎症及手术有关•便秘与疼痛惧怕排便有关•体温升高与脓肿继发全身感染有关二、直肠肛管周围脓肿32（六）护理措施•控制感染•脓肿切开引流的护理•饮食管理•对症处理二、直肠肛管周围脓肿33（一）病因•大部分由直肠肛管周围脓肿引起三、肛瘘（analfistula）34（二）病理•按瘘口和瘘管的数目分单纯性肛瘘：只有一个瘘管复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管三、肛瘘（analfistula）35（二）病理•根据瘘管所在的位置分低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上三、肛瘘（analfistula）36（二）病理•按瘘管与括约肌的关系分肛管括约肌间型肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型三、肛瘘（analfistula）37（三）临床表现•症状瘘口分泌物肛门周围皮肤潮湿、瘙痒、湿疹直肠肛管周围脓肿三、肛瘘（analfistula）38（三）临床表现•体征外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。直肠指诊：在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管三、肛瘘（analfistula）39（四）辅助检查•内镜检查：肛门镜检查有时可发现内口•特殊检查：白色纱布条+美蓝溶液以判断内口位置•实验室检查：当发生直肠肛管周围脓肿时，血常规可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高•影像学检查：碘油瘘管造影、MRI三、肛瘘（analfistula）40（五）处理原则•堵塞法•手术治疗瘘管切开术肛瘘切除术挂线治疗三、肛瘘（analfistula）41（六）常见护理诊断/问题•疼痛与肛周炎症及手术有关•皮肤完整性受损与肛周脓肿破出皮肤、皮肤瘙痒、手术治疗等有关•潜在并发症肛门狭窄、肛门松弛三、肛瘘（analfistula）42三、肛瘘（analfistula）（七）护理措施•挂线疗法的护理皮肤护理清洁、肛门坐浴饮食护理温水坐浴定期门诊随访–嘱病人每5～7天至门诊收紧药线–扩肛或提肛运动43四、肛裂（analfissure）（一）病因•长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂形成的直接原因44四、肛裂（analfissure）（二）病理生理•急性肛裂：裂口新鲜，边缘齐整，底浅、色红，未形成瘢痕•慢性肛裂基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚“前哨痔”、肛裂与乳头肥大常同时存在，合称肛裂“三联症”45四、肛裂（analfissure）（三）临床表现•疼痛剧烈有典型的周期性。表现为排便时和排便后肛门剧痛•便秘•出血46四、肛裂（analfissure）（四）辅助检查•肛门检查：可发现肛管后正中部位的肛裂“三联症”，即可明确诊断•已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人痛苦47四、肛裂（analfissure）（五）处理原则•软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合48四、肛裂（analfissure）（五）处理原则•非手术治疗服用通便药物局部坐浴扩肛疗法49四、肛裂（analfissure）（五）处理原则•手术治疗肛裂切除术肛管内括约肌切断术–开放式–皮下内括约肌切断术50四、肛裂（analfissure）（六）常见护理诊断/问题•疼痛与粪便刺激及肛管括约肌痉挛、手术创伤有关•便秘与病人惧怕疼痛不愿排便有关•潜在并发症出血、大便失禁等51四、肛裂（analfissure）（七）护理措施•心理支持•保持大便通畅•调理饮食•警惕术后肛门失禁