直肠癌

疑难病例讨论黄文目录•一、直肠癌的相关知识•二、病史•三、护理诊断及护理措施•四、健康教育是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。遗传因素饮食与致癌物质直肠慢性炎症病因•（一）排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。•（二）粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。•（三）梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。临床表现肿块型（也称菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。溃疡型多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。浸润型癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。大体分型检查及诊断1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。•一、手术治疗•二、非手术治疗处理原则局部切除术•近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶不会发生淋巴转移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路直肠癌手术应用的新进展•随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。•腹腔镜直肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发展的大趋势，但是腹腔镜下行TME也有其固有的缺点（丧失了手的触觉，机械要求高，费用昂贵等）限制了其推广和应用，所以为了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。姓名:凃远芝性别:女年龄：75岁职业:农民籍贯:四川入院日期：2013年7月15日11:32患者信息•病史介绍•患者入院前6年无明显诱因出现背痛，呈游走性，疼痛剧烈时伴恶心、反酸、呃逆，休息或盐水热敷后疼痛处可缓解。6年来背痛时有发作，但未予治疗，每次予休息或盐水热敷后缓解。2012年10月患者因直肠癌于我院肿瘤科行“腹腔镜直肠癌切除术”，做CT未见转移征象。以后背痛间断出现，未特殊治疗。半月余前患者自觉背痛加重，并放射至右肩部，盐水热敷或休息后不缓解，疼痛剧烈时伴腹胀、恶心、反酸、呃逆，无畏寒发热，尿频、尿急、尿痛，无血尿，无夜间疼痛，无呕吐，无腹泻等不适，未特殊治疗。患者一周前自买膏药外贴背部及外院服中药后诉背部疼痛、恶心、反酸、呃逆无明显好转，为进一步治疗，来我院就诊，门诊以“背痛待诊直肠癌术后”收入我科。•查体：•T36.6℃P62次/分R：19次/分BP147/96mmHg，发育正常，营养良好，正常体型。左手前臂可见约7cm的陈旧性疤痕。心前区无隆起，未扪及震颤，心尖搏动位未见，无抬举样心尖搏动。心界叩诊不大，心率62次/分，心率整齐，各个瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，左腹可见直肠瘘口，造瘘口处无红肿渗液。双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。住院期间病程记录（2013年7月15日-2013年7月18日）检查记录：腹部彩超、妇科彩超及泌尿系彩超：盆腔积液心电图：窦性心律胸片：1、双肺纹理稍增多，右下肺感染不除外。2、心影显示增大，心胸比率约0.62。3、双侧胸腔少量积液4、右肩锁关节未见异常5、腹部小肠少许积气，结肠内较多场内容物影潴留；双侧腰大肌线显示欠清。6、片内胸腰椎退行性改变，部分腰椎楔形变扁CT：胸部：1、右肺散在感染，部分为慢性纤维灶；右肺下叶后基底段钙化灶。2、纵膈淋巴结增多，部分增大。3、心影稍增大，心包少量积液。4双侧胸腔少量积液，右侧稍多。检查记录：血常规：RBC2.92*1012/L，HGB97g/L,PLT71×109/L。肝肾功电解质心肌酶学及血脂全套：总胆红素18.2umol/l，总蛋白59.8g/lALT50U/L总胆固醇2.98mmol/l病程记录7月17日06:33患者突然出现心悸胸闷、胸痛等不适，值班医生查看病人：心率179次/分，律不齐，立即行床旁心电图提示房颤心率，予胺碘酮75mg静脉缓推后拟予胺碘酮300mg微泵泵入维持时，患者心率下降，心电监测提示56次/分，律齐，窦性心律，患者无心悸、胸痛不是，抢救成功。7月17日10:51电解质及心肌酶学：K：3.36mmol/lCL:109.0mmol/lCa:2.15mmol/lLDH：251U/L7月17日17:25检验科危急值报告：肌钙蛋白4.487ng/ml，7月17日19:55检验科危急值报告：肌钙蛋白3.898ng/ml，BNP（两次）:1536.06pg/ml1441.44pg/ml目前考虑患者存在慢性心衰，进一步给予纠正心衰治疗。7月18日13:22检验科危急值报告：肌钙蛋白1.024ng/ml，较前好转。患者否认有胸闷、胸痛或心前区压榨样疼痛不适。诊疗计划：内科护理、一级护理、病重留陪伴、心电监护及血氧饱和度监测、持续氧气吸入、普食、。予泮托拉唑抑酸保护胃黏膜，因患者近一周食量较平时减少约三分之二，有高度营养不良风险，故予氨基酸及氯化钾补充营养，脂溶性维生素、维生素C、维生素B6补充维生素，完善三大常规、肝肾功、血脂全套、电解质、心肌酶学、凝血功能、腹部、妇科及泌尿系彩超等辅助检查。予螺内酯、氢氯噻嗪片、单硝酸异山梨酯缓释胶囊、参松养心胶囊、氯化钾注射液口服。诊断1、胸腰椎退行性改变2、直肠癌术后3、心源性水肿？肾源性水肿？甲状腺功能减退症？•1疼痛与腰背部疼痛有关•2排便改变：与疾病和化疗放疗有关。•3活动无耐力与慢性心衰、乏力有关•4有水电解质紊乱的危险与食欲减退有关•5潜在并发症:有皮肤完整性受损的危险、感染与双下肢轻度水肿及人工肛门有关•6营养失调与食欲减退有关•7焦虑与担心自己的愈后恢复情况有关现提出以下护理问题一疼痛诊断依据：与腰背部疼痛有关护理目标：病员诉疼痛减轻或消失提高生活质量护理措施•①观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。•②观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。•③按三级止痛的方法应用止痛剂。•④观察患者生命体征的变化一旦出现剧烈疼痛和腹膜刺激征，应警惕肝破裂，立即报告医生，做好抢救准备。•⑤指导病人减轻疼痛的方法•（1）疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。•（2）取舒适的体位。患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。•（3）局部轻轻按摩，不可用力，否则易致肿块破裂或扩散。•（4）饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。•（5）保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。•（6）转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。•⑥保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。护理评价：病员诉疼痛减轻,生活能自理二排便的改变护理措施：饮食：1.进食清淡易消化的食物，如蔬菜、水果、软饭、鱼、清肉汤等，避免进食硬、粗糙、辛辣、油腻的食物。2.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物，避免增加肠蠕动和增加排便的次数，可进食米汤、粥等，并按医生嘱咐服止泻药，每天喝水2500ml以上；3.恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐进食，注意休息，每次放疗前、后半小时避免进食，放疗后卧床半小时，以减轻反应。造口护理：（1）观察造口有无异常，结肠造口一般于术后2～3天，待肠蠕动恢复后开放，造口开放前应观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象。（2）保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁结肠造口黏膜及周围皮肤。（3）造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴上手套，医.学教育网搜集整理用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至2～3指的关节处，在造口内停留3～5分钟，开始时每日1次，7～10天后改为隔日1次。（4）指导患者自我护理造口，采用示范，参与自我护理的模式，护理时让患者观看全过程1～2次，到独立操作1～2次，以确保患者在出院前能完全自我处理造口为止。（5）正确选择造口袋根据患者的造口情况、个人喜好、经济状况来选择不同类型的造口袋，让病人最好选择两件式透明造口袋，便于观察护理。护理评价：患者能正确对待自己的疾病。三活动无耐力诊断依据：电解质紊乱致低血钾双下肢水肿护理目标：病人活动耐力提高病人能完成日常生活料理，如饮食、洗漱、排便等。护理措施①评估病人目前的活动程度和休息方式。②积极消除诱因，瞩患者抬高双下肢，减轻双下肢水肿。循序渐进地进行活动耐力试验，与病人一起制定活动计划。指导病人自我监测耐力方法：即休息时、活动中、活动后3分钟分别监测脉搏，以活动中脉搏规律、每分钟不超过112次，活动后3分钟与休息时相比每分钟不超过6次，且呼吸正常，无其他异常症状为宜。③指导和协助病人进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事情。④饮食护理护理评价：病人日常生活能自理四有水电解质紊乱的危险诊断依据：K：3.36mmol/lCL:109.0mmol/lCa:2.15mmol/l护理目标：维持水电解质在正常范围之内护理措施：①严密观察患者生命体征变化并电解质②积极消除诱因，瞩患者抬高双下肢，减轻双下肢水肿③饮食护理④遵医嘱用药：静脉或口服补钾.护理评价水电解质在正常范围五潜在并发症:有皮肤完整性受损的危险、感染1）有皮肤完整性受损的危险：1观察皮肤情况，有无长期受压、破损2保护皮肤，保持皮肤清洁干燥3一旦发生压疮，积极按压疮进行护理2）感染：应注意预防①术后给予抗生素。②保持伤口周围清洁、干燥，及时换药。③观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。④若发生感染，则开放伤口，彻底清创。护理评价：至今无皮肤受损及感染的发生六营养失调诊断依据：入院期间患者食欲减退护理目标：病人能维持最佳的营养状况：①体重增加或下降很少；②摄入足够的能量，出入量平衡；③皮肤弹性好。4病人能稳定情绪，平静心境，保持食欲。护理措施：①提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。②告诉病人减轻和预防恶心呕吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。③指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。④病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。定期称体重、查血象，掌握数据的变化情况。护理评价：患者营养状况良好七焦虑诊断依据：担心自己的愈后恢复情况，焦虑护理目标：能积极接受治疗护理措施：①鼓励病人表达焦虑的感受以及原因②转移患者的注意力，让家属多陪伴，及时了解患者的心理动态③对患者提出的问题给予及时的解答④介绍同类病种的病友，相互交流⑤及时告诉患者各类检验结果，树立对抗疾病的信心护理评价：患者能积极的接受治疗。1、饮食:宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补。2、排便节制功能的训练1）提肛运动：指导患者做提肛运动（下蹲、站立、下蹲），下蹲时肛门放松，站立时用力缩紧肛门，每天2～3次，每次连续做20次，以锻炼肛提肌、肛门括约肌及阴部―肛门神经反射的功能。2）排便反射训练：每次有便意后，通过变换体位，听音乐、看书和轻体力活动等方法减轻便意，以训练患者肠道的贮便功能和肠壁的延伸性，养成定时排便的习惯，