诊断组合(DRGS)

1診斷組合（DRGs）架構、支付、侷限、配套、衝擊、展望韓揆台大公衛學院2005-7-15新光醫院2壹、前言1﹑為什麼會有DRGs–現制變質，衝擊政府財政及社會安定之時代精神醫院有做就有賺，衝量健保審核困難全國醫療費用急劇上漲醫療更深切入生活，社會大眾亟欲瞭解控制尋找新方法、新制度的時代精神32﹑DRGs之產生與現況1960年代耶魯學者群研發1983年Medicare採用於老人保險美國主要保險BlueCross等相繼採用OECD國家相繼採用，日本2004年導入，預定於2008年完成台灣論病歷計酬50項部分採用43﹑DRG/PPS之定義為綜合疾病分類，臨床分類及依病人組合前瞻定價，平均支付，使醫院加強管理，自行節用資源之醫療費用支付制度，其本身亦為醫院管理工具。5貳、架構一、DRGs常用名詞診斷組合diagnosisrelatedgroups-DRGs診斷組合大分類majordiagnosticcategories-MDCs合併症、併發症comorbidityand/orcomplication–CC病人圖譜patientacuitylevel6前瞻性支付prospectivepayment(system)-PPS論量計酬fee-for-service-FFS償付-reimbursement回溯性償付-retrospectivepayment國際疾病分類第九版internationalclassificationofdiseases-9thedition-clinicalmodification-ICD-9-CM7平均住院日averagelengthofstay-ALOS,LOS相對權值-relativeweight,RW病例組合指標casemixindex-CMI除外者(outlier)•住院日除外者-dayoutlier•費用除外者-costoutlier臨界值-threshold,cutoffday8主要診斷principlediagnosis-PDX次要診斷secondarydiagnosis-SDX手術或處置-procedure，treatmentDRG指派-assignmentofDRG醫院取巧-upcoding,miscoding,creep,gaming9二、DRG基本架構1﹑大分類(MDC)–微幅增加及調整ICD大分類ICD（17類）MDC（26類）2﹑小分類–各個DRG組合，500個註：DD-diseasesanddisorders•神經及感官系統之疾病•其他類別•神經系統之疾病與疾患•眼之DD•耳鼻、口腔及咽喉之DD•（多數相同，少數擴增，如肝、胆、胰之DD，及酒精藥物使用誘發之DD）103﹑大分類類碼表及與ICD大分類之異同11三、分類要素及歸類順序1﹑架構圖約佔一半約佔一半122﹑樹狀結構圖-以MDC6為例13MDC6（例）14四、分類邏輯及分類種類六大分類順序，由粗而細。每一分類都有定義。總分類數500個左右，便於認知（內部精確，外部簡約）任何疾病都可歸於一類，且不致歸於他類（周延，互斥）以ICD分類為基礎，遵循醫療作業習慣，不于改變（尊重醫師便利施行）隨疾病及醫療發展，每年微調分類版本（與時並進）15五、有特色之組合(DRG)例診斷家族-diagnosticfamily,DRGpair(一般觀念)門診/住院兩可之DRGDRG66,134,187,161-2,294-5,351“其他”類DRG--DRG182-90非關疾病之DRG--DRG409,410十分籠統之DRG--DRG46216六、行政DRG1)DRG468-手術與主診斷不相關者2)DRG469-無效診斷。如ICD64690(產前、產後或生產時未明示併發症)3)DRG470-無法分類者。如譯碼錯誤、資料錯誤或不全，無法指派DRG者4)DRG476-攝護腺手術與主要診斷不相關者5)DRG477-非廣泛性手術與主要診斷不相關者17參、支付一﹑相關指標1、相對權值(RW)2、病例組合指標(CMI)＊＝DRGvalue3、基準費用(Baserate)＊理論上數值越高，表示資耗越不合理，但醫院沒法比percasecost,individualDRGpercasecost,totalDRGsum(RWX＃ofcases)＊total＃ofcasesaveragecostpercaseCMI18二、聯邦費率之計算federalrate=Medicare成本報告檔－工資差異－教學成本－貧民施醫－其他+訴訟保險費+法定稅捐hospitalhistoricalrate(與前款大致相同)(聯邦)醫院經營成本(federalrateforoperatingcosts)及醫院資本成本(federalrateforcapitalcosts)19三、支付邏輯及支付方法1﹑前瞻訂價前瞻性支付（定價）與經濟生活住院費用前瞻性定價之程序一前一年與醫院個別恰定各個DRG價錢（稱費率，RATE）洽定價錢時參考之資料該醫院前一年（或一季）之申報聯邦有關成本制訂之公式及規定該醫院前三年病人圖譜，含費用該醫院DRG及RW及地區，聯邦之平均RW202、平均法則除極端值及不完全住院者以外，付給該DRG全體案例之平均值（定額費用）嗣後（一年內）每一病例均依該DRG事先訂定之價錢償付，不問各該案例之疾病嚴重度或臨床差異為何特殊情形依醫院性質不同及狀況調整支付或外加支付（前瞻性及回溯性）21（平均法則示意圖）＊A至C點付給固定價錢(定額，單一支付)＊C點(臨界值)最少大於A至C值之1/2＊以DRG323為例，若每件給付30000元，則病人費用至少需到45000元方能申請除外者費用，且只付六折22（病人圖譜與平均法則，例1）DRG154-6(台大病例，民82年)DRG154(66,89)DRG155(184,55)DRG156(23,4)DRG154-6(273,148)23（病人圖譜與平均法則，例2）DRG106,107,109血管繞道(CABG)DRG116血管支架DRG323尿道結石DRG372/373陰道生產DRG209髖、膝關節置換DRG471呼吸器依賴者243、除外者支付、支付公式住院日除外者（dayoutlier）定義(公式)（幾何平均日）＋1.94SDor＋20,whicheversmaller。1988年停用費用除外者（costoutlier）定義(公式)DRGrate＋0.5DRGrateor＋C,whichevergreaterC=US＄12,000（1983）C=US＄14,050（2000）C=US＄17,550（2001）C=US＄21,025（2002）C=US＄33,560（2003）（估計）除外者費用約佔全全國費用之5-6%25支付方法Dayoutlier：停用前，打6折支付Costoutlier支付公式公式：0.8×[（醫院收費×醫院成本／醫院收費比率）－（DRG定額＋間接教學費用＋貧民施醫費用＋C）]2001年後C值持續大幅提升之原因：醫院對costoutlier之abuse（方法：大幅增加grosscharge）除外者臨界值（threshold）之決定至為重要，且不宜硬性規定申報比率264﹑調整支付，分期導入及作業外包1.調整支付-CMI，工資或物價水準，稅捐等2.外加支付-教學、貧民施醫、自負額短收，特殊診療花費等3.導出/導入-原訂1986年完全實施聯邦費率，實際1990年後才完成4.PRO,FI作業外包275﹑不完全支付及豁免1)不完全支付(原則論日)未完成治療者(台灣臨終AMD案例如何歸類)轉院者死亡出院者(?)同一診斷一個月內返診住院者2)精神病醫院，復健醫院，慢性病醫院等暫不實施(?)3)紐澤西等四州(?)暫不實施4)醫師費不含在內的急診費用(?)28四、由支付邏輯推論DRG之支付精神支付精神：節約資源，一般品質；前瞻訂價，集約公平；尊重醫師，促進管理。促進管理之方法：採用平均法則（論件計酬），使醫院產生動機，藉加強診療及行政管理，節用資源，創造利潤（例：院感住院診療費用之支付）29闌尾切除術費用支付之制度巡禮-2000年台大病例制度名稱分項名稱及人數費用（NT）計價方法及影響論量計酬（FFS）闌尾切除，398(無統一定義)6188(最低)697702(最高)回溯分析，多做多賺競相衝量，總額對付診斷組合（DRG，casepayment）闌尾切除，398(DRG164-167)複雜診斷有CC,21複雜診斷無CC,89單純診斷有CC,19單純診斷無CC,26931732(平均)99816(平均)37764(平均)58318(平均)26545(平均)前瞻定價，多做多虧資訊透明，集約公平規避取巧，管理見重論病計酬（TDRG，casepayment）35725(定額)前瞻訂價，一步到位機巧暗伏，難以為繼註1.DRG依公式支付極值，TDRG依95％臨界點支付極值與限制申報2.HMO及總額預算與DRG為不同類制度，但可相容30肆、侷限一、醫院取巧方面1.節省開支：少做檢查，便宜藥品、耗材，低階人力2.降低品質：提早趕病人出院，分段住院，選擇病人3.編碼取巧：例：gastroenteritiswithdehydration4.關閉不賺錢部門，擴大賺錢部門5.衝量（輕病住院）*持正面態度者31肆、侷限二、分類制度本身方面1.疾病嚴重度區分不足2.罕見或新興疾病無分類碼3.醫院間DRG價值變異大，不利健保統一作業4.有些DRGICDcode不是互斥的5.臨界值一線之隔“補強病歷”-取巧或道德危機？（如：DRG386-8）6.「治療未完成」在台灣難作定義，如AMD，perdiem如何支付？*持正面態度者32肆、侷限三、其他方面1.醫師沮喪，醫院員工緊張2.醫院大量倒閉3.病人跑到門診，移轉效應4.需要完善配套及資訊配合，費事費力不討好*持正面態度者四、平議1.企業加入經營2.醫師倫理基礎3.認知不足4.公共行政能力33叁、配套一、醫療品質審查1.PSRO-PRO-MedPAC-QIO-OIG2.審查內容(qualityreview)medicalnecessityadmissionnecessity(severityofillness,procedurenecessity)adequacyofdischargeplanadverseeventmedicalstabilityatdischargedeaths(surgery,specialcareunit,unexpected)nosocomialinfectionunscheduledreturntosurgery343.錯誤支付防止專案(paymenterrorpreventionprogram,PEPP-FI)不正確之DRG指派資料不足不必要之診療不恰當之轉診過早出院4.支付監督專案(Hospitalpaymentmonitoringprogram,HPMP-FI)除外者個案分析LOSDRGratios一日住院，特定之DRG，再入院病人等35二、特別資料之建立及通報制度1.各個醫院病人圖譜2.各個DRG審查規範3.不良事件通報制度4.早年機構-JCAHO’sORYX-NPDB-QIP-CMS(hospitalqualityalliance,patientsatisfactionsurveys)（台灣：TQIP,THIS）36三、獎懲措施1.節約盈餘自己保有2.參加5項疾病改善專案醫院績優者(前50%)於CMS網站公佈3.(上款)前10%醫院加付2%定額(P4P)4.(上款)前20%至10%等加付1%定額(P4P)，反者反是5.違反規範者焦點審查(focusreview)或刑罰伺候6.2005年起，自願參加HospitalQualityAlliance之醫院不申報品質指標資料等，減付0.4%之給付37陸、衝擊1.費用上漲獲得控制-5年上