91痛风

痛风病人的护理痛风•遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱嘌呤代谢紊乱血尿酸增高尿酸排泄障碍累及关节、肾男性发病率高于女性发病机制3尿酸产生过多尿酸排泄减少高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风高尿酸血症•痛风的基本病理基础是血尿酸浓度异常升高（即高尿酸血症）•已知极少数高尿酸血症是遗传性酶缺陷所致，大部分患者不能用遗传因素来解释。目前认为，高尿酸血症与不良生活方式引起的代谢紊乱（胰岛素抵抗）有关高尿酸血症和痛风的关系•高尿酸血症是痛风的前奏，但只有一少部分（5%~12%）高尿酸血症者会发展成痛风•目前我国约有高尿酸血症者1.2亿（约占总人口的10%）定义•痛风是指嘌呤代谢紊乱或血尿酸排泄障碍导致血液中尿酸浓度增高，并引起组织损伤的一组疾病•其主要临床特点为——高尿酸血症–痛风性急性关节炎反复发作–痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关节畸形–常累及肾脏引起慢性间质性肾炎或形成肾尿酸结石•痛风：是一种非常古老的疾病，伴随人类文明发展的全过程，从出土7000多年的埃及木乃伊上，已发现了尿酸性肾结石流行病学•西方:“帝王病、富贵病”•培根、达尔文、牛顿、富兰克林•在我国，痛风患者70年代以前较少见•80年代逐年上升•90年代直线上升遗传获得性尿酸排泄减少嘌呤代谢障碍高尿酸血症尿酸盐结晶、沉积关节痛风性关节炎皮下（痛风石）皮下小结肾脏间质性肾炎肾结石血尿酸增高组织损伤病因•尿酸生成过多——10%–特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病–横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等•尿酸排出减少——70%–原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排出↓）–肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒；–药物•混合因素——20%发病机制•血液中尿酸浓度异常升高到一定程度时–男：420女：350•尿酸浓度为“过饱和”状态，就会形成尿酸盐结晶–并沉积在足、踝、膝、手腕、手指等部位的关节附近–由此引发剧烈难忍的疼痛（伤口上撒盐一般）–而一旦尿酸盐结晶析出，血尿酸浓度即下降，故尿酸盐不会持续不断地析出，待软组织耐受尿酸盐结晶后，疼痛即可缓解或消失临床表现无症状高尿酸血症期急性发作期痛风石及慢性关节炎期肾脏病变代谢综合征临床表现无症状高尿酸血症期临床表现•尿酸盐微结晶可趋化白细胞•吞噬后释放炎性因子和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子•引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作急性痛风性关节炎临床表现急性发作期临床表现急性发作期伴发热，WBC增多，秋水仙碱有特殊疗效临床表现痛风石及慢性关节炎期痛风石痛风石痛风石临床表现痛风石及慢性关节炎期痛风石痛风石所累积的部位临床表现肾脏病变•尿酸性尿路结石•大结石可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状•呈泥沙样，无症状•痛风肾病（尿酸盐肾病）：特征性病理变化•尿酸盐结晶沉积：肾间质损害•累及肾小球血管床：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现夜尿增多，最终由氮质血症发展为肾功不全尿路结石间质性肾炎肾结石临床表现代谢综合征•高脂血症、高血压病、冠心病脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等辅助检查尿酸测定辅助检查辅助检查处理要点原则•（1）迅速终止急性关节炎发作，防止复发•（2）控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积•（3）防止尿酸结石形成和肾功能损害处理要点1、终止急性关节炎的发作（1）秋水仙碱：痛风急性发作的特效药。越早使用疗效越好，抗炎止痛有特效（2）非甾体类抗炎药（NSAID）吲哚美辛、布洛芬等，效果温和发作超过48h后也可使用禁止同时服用两种以上NSAID，症状消退后减量处理要点（3）ACTH或糖皮质激素（1）、（2）无效或有禁忌时用该类药物特点：起效快、缓解率高，但易出现症状“反弹”，一般不用该类药处理要点2、间歇期和慢性期的治疗（1）促进尿酸排泄药物：适用于肾功能尚好的。常用苯溴马隆、丙璜舒（2）抑制尿酸合成药：主要有别嘌醇可抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸生成减少。适用于尿酸生成过多或不适用排尿酸药物3、其他：•保护肾功能、关节理疗、手术剔出较大的痛风结石预防•终身性疾病•有肾功能改变预后不良•大约有1/4的肾脏病变和肾结石患者最终死于尿毒症护理措施（一）一般护理–（1）休息与活动•①注意休息，避免过劳•②急性期绝对卧床休息，待关节痛缓解72h后，方可恢复活动•③病情控制后适当活动，可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖–（2）皮肤护理：•注意保护痛风石处皮肤，保持患处清洁，避免摩擦、损伤，防止溃疡的发生护理措施（二）饮食护理——低嘌呤饮食–（1）限制总能量，防治超重和肥胖•体重指数与高尿酸血症呈正相关，逐渐减轻体重，避免突然降低因过度饥饿造成酮体升高，酮体与尿酸相竞排出，抑制尿酸从肾小管排泄而使尿酸的排出减少，能促进痛风的急性发作护理措施（二）饮食护理——低嘌呤饮食–（1）限制总能量，防治超重和肥胖•总热量限制在5020～6276K–碳水化合物占50%-60%，可减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排出–蔗糖或甜菜糖，分解后的果糖能增加尿酸的生成，尽量避免进食（蜂蜜含果糖较高）–蛋白质控制在1g/(Kg.d)护理措施（二）饮食护理——低嘌呤饮食–（1）限制总能量，防治超重和肥胖•脂肪氧化产生能量为碳水化合物和蛋白质的2倍，降低体重，限制脂肪的摄入量•常合并有高血压、动脉硬化、脂肪肝、胆结石等，也需低脂肪膳食•脂肪阻碍肾脏排泄尿酸，选用含脂肪少的动物性食物，选用植物油而不用动物油，并采用油少的烹调方法护理措施（二）饮食护理–（2）限制高嘌呤饮食：防止急性发作有重要意义•过多蛋白质——促使体内产生过多的内源性尿酸•病人应禁食：动物内脏、鲤鱼、鱼卵、小虾、鹅等•限制食用肉类、菠菜、蘑菇、黄豆、扁豆、豌豆等•蔬菜和水果中含有丰富的维生素，特别是维生素C，能促进组织内尿酸盐的溶解食物中的嘌呤含量•含量很高的1.海鲜和内脏2.菌藻类，如木耳、蘑菇、海带、紫菜等3.发酵类食物，如啤酒、酸奶、馒头、面包、豆腐乳等•含量比较高的1.鱼2.肉类3.豆类•含量比较低的：蔬菜和水果•含量很少的：牛奶、鸡蛋护理措施（二）饮食护理–（3）增加碱性食物•碱性食物可增加尿酸在尿中的可溶性，促进尿酸的排出•必要时补碱（苏打水或苏打片）•应多食用蔬菜水果如鲜果汁、马铃薯、柑橘类水果，牛奶、鸡蛋等护理措施（二）饮食护理–（4）鼓励病人多饮水——稀释尿液，利于尿酸排出–液体2500—3000ml/d,使排尿量达到2000ml/d以上，防结石形成–为防止尿液浓缩，可在睡前或是夜间饮水–选用白开水、茶水、矿泉水、果汁–浓茶水、咖啡、可可等饮料虽不使体内尿酸产生增加，但有兴奋植物神经系统的作用，可能会引起痛风发作，故应尽量避免使用–多吃利尿食物，如西瓜等护理措施（二）饮食护理–（5）禁酒•饮酒易使体内乳酸堆积，乳酸对尿酸的排泄有竞争性抑制作用，故饮酒可使血清尿酸含量明显升高，诱使痛风发作•慢性少量饮酒，还可刺激嘌呤合成增加，使血尿酸水平升高护理措施（二）饮食护理–（6）注意烹调的方法，如忌汤、火锅、刷肉等•减少食物中嘌呤的含量，如将肉类食物先煮，弃汤后再行烹调•此外，辣椒、胡椒、花椒、芥末、生姜等调料均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作，尽量避免使用护理措施（三）病情观察–1、观察疼痛部位、性质、间隔时间、有无诱因，有无午夜因剧痛而惊醒，受累的关节有无红、肿、热和功能障碍表现，有无痛风石–2、发病前有无过度疲劳、寒冷、潮湿、紧张、饮酒、饱餐、脚扭伤等诱因护理措施49减轻疼痛护理措施（三）病情观察–3、有无痛风结石的体征，了解结石的部位及相应的症状，局部皮肤的变化–4、定期检测血、尿尿酸水平护理措施（四）用药护理1、秋水仙碱：效果好但毒性很大（1）及早用药，以提高疗效（2）口服秋水仙剑的不良反应：恶心、呕吐、厌食、水样腹泻、WBC减少，脱发、呼吸抑制护理措施（四）用药护理1、秋水仙碱：效果好但毒性很大（3）静脉给药可引起骨髓抑制、肾衰竭、DIC、肝坏死等严重的不良反应，现在临床极少用，孕妇和哺乳期禁用必须使用时应注意：注射速度要慢，时间不少于5分钟，切勿漏出血管外，以免造成组织坏死护理措施（四）用药护理2、排尿酸药可引起皮疹、发热、胃肠道刺激、激发急性发作等用药期间多饮水和服用碱性药物：碳酸氢钠应从小剂量开始逐步递增护理措施（四）用药护理3、别嘌醇——不良反应过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎肝功损害，急性肝细胞坏死骨髓抑制：粒细胞↓、血小板↓多发生于肾功能不全的病人，对肾功能不全者，剂量应减半护理措施（五）心理护理•疼痛影响进食和睡眠•疾病反复发作导致关节畸形和肾功能损害病人有较重的思想负担，担心丧失劳动能力，常出现焦虑、抑郁等情绪反应护理指导：向其宣教痛风的有关知识，讲解饮食与痛风的关系，并给与精神上的安慰和鼓励，使之能配合治疗护理措施（六）健康指导1、生活指导：劳逸结合、保证睡眠、生活规律，保持心情愉快，避免情绪紧张，消除各种心理压力，肥胖者应积极减肥2、饮食指导：严格控制饮食，避免进食高嘌呤的食物，勿饮酒、戒烟，多饮水，日饮水量达到2000ml以上，利用尿酸的排出护理措施（六）健康指导3、运动指导：鼓励病人定期适度运动，并教会病人掌握保护关节的技巧运动后疼痛超过1-2小时，应暂时停止此项运动尽量使用大块肌肉完成运动，如能用肩部负重着不用手提，能用手臂着不要用手指交替完成轻、重不同的工作，不要让同一肌群长时间持续进行较重工作经常改变姿势，保持受累关节舒适，如若局部发热和肿胀，尽可能避免活动该关节护理措施（六）健康指导（4）病情监测指导病人自我检查，如平时定期触摸耳轮及手足关节处是否产生痛风石嘱病人定期复查血尿酸，有病情变化时及时就诊