第十五节 呼吸衰竭

第十五节呼吸衰竭（respiratoryfailure）一、定义呼吸衰竭（简称呼衰）是指各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理和代谢功能紊乱的临床综合征。诊断标准：在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素后，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分压(PaCO2)＞50mmHg。二、分类（一）按动脉血气分析分类Ⅰ型呼衰（缺氧性呼衰）：单有缺氧，没有CO2潴留。其血气特点是：PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低。Ⅱ型呼衰（高碳酸性呼衰）：既有缺氧，又有CO2潴留。其血气特点是：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。（二）按发病机制分类1、通气性呼衰（又称泵衰竭或中枢性呼衰）：由神经、肌肉和胸廓疾病引起，常表现为Ⅱ型呼衰。临床上将呼吸中枢、膈神经、神经--肌肉接头、呼吸肌和胸廓统称为呼吸泵。2、换气性呼衰（又称肺衰竭或周围性呼衰）：由肺、气道和肺血管病变引起，常表现为Ⅰ型呼衰。当气道严重阻塞时也可引起Ⅱ型呼衰。1、急性呼吸衰竭：是指患者原有呼吸功能正常，由于某些突发因素，在短时间内引起肺通气或换气功能严重障碍而发生的呼吸衰竭。2、慢性呼吸衰竭：是在慢性疾病基础上，呼吸功能逐渐损害而发生的呼吸衰竭。（三）按发病急缓分类三、临床表现（一）呼吸困难(dyspnea)呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状，慢性呼吸衰竭常表现为呼吸费力和呼气延长。病情严重时，表现为呼吸浅表而急促。并发CO2麻醉时，可出现陈-施呼吸(Cheyne-Stokesrespiration)。长期慢性缺氧多表现为注意力不集中和记忆力减退。C02潴留时，往往表现为先兴奋后抑制的现象。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤、抽搐、昏睡和昏迷等症状。（二）精神神经症状（三）循环系统表现轻度呼衰患者常表现为心率增快、血压增高；重度呼衰患者可表现为心律失常、血压下降，甚至出现心脏骤停。慢性呼吸衰竭伴C02潴留时，由于血管扩张，心排量增多，可表现为皮肤温暖多汗，球结膜充血水肿，脉搏洪大而有力和搏动性头痛。（四）消化和泌尿系统表现严重呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响，可出现血清转氨酶和尿素氮一过性升高；个别病例也可出现蛋白尿、血尿和管型尿。此外，缺氧、酸中毒还可引起胃肠道粘膜充血、水肿、糜烂、出血，甚至发生应激性溃疡。（五）酸碱失衡和电解质紊乱呼吸衰竭时常因缺氧和C02潴留，以及大量应用糖皮质激素、利尿剂等因素而并发酸碱失衡和电解质紊乱。常见的酸碱失衡类型是单纯性呼吸性酸中毒，呼酸并代碱和呼酸并代酸；严重时也可并发三重酸碱失衡(Tripleacid-barndisorders，TABD)。四、诊断1、动脉血气分析(arterialbloodgasanalysis)：在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下，Pa02＜60mmHg，PaC02＞50mmHg即可诊断呼吸衰竭。在吸氧条件下，如氧合指数（Pa02/Fi02）＜300，也可提示呼吸衰竭。2、肺功能检测：肺功能检测有助于判断原发疾病的种类和严重程度。3、胸部影像学检查：包括X线胸片、胸部CT和肺通气／灌注扫描等，对于分析病因、判断病情有一定帮助。4、其他：包括血常规，肝、肾功能和血清电解质等。五、治疗（一）通畅气道1、清除痰液：2、解除气道痉挛：3、建立人工气道：（二）合理氧疗，纠正缺氧1、氧疗的原则：保证Pa02达到60mmHg以上，或Sa02达到90％以上的前提下，尽量减小吸氧浓度。2、吸氧浓度的确定2、吸氧浓度的确定（1）Ⅰ型呼衰的氧疗：Ⅰ型呼衰氧疗可给予较高浓度吸氧。但高浓度吸氧（＞50％）时间不能太长，以免引起氧中毒。（2）Ⅱ型呼衰的氧疗：Ⅱ型呼衰应给予持续低浓度（＜35％））吸氧，使SaO2达到90％左右即可，以免加重CO2潴留，诱发肺性脑病。（三）增加肺泡通气量、减轻CO2潴留1．合理使用呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂能刺激呼吸中枢，使呼吸加深加快，从而达到改善通气功能、促进CO2排出的目的。呼吸兴奋剂适用于由呼吸中枢抑制所引起的通气性呼吸衰竭，不适用于由肺炎、肺水肿、肺纤维化等病变引起的换气性呼吸衰竭；对由脑缺氧、脑水肿引起的频繁抽搐者应慎用。2．合理使用机械通气（1）机械通气的作用：①保证肺泡通气量；②改善氧合功能；③减少呼吸作功；④维护心血管功能。（2）机械通气的指征：①严重缺氧和CO2潴留；②痰液多而粘稠；③吞咽、咳嗽发射减弱；④年老体弱，无力咳痰；⑤意识障碍，呼吸不规则；⑥合并多器官功能损害。（3）机械通气的方法：①有创通气；②无创通气。有创通气需建立人工气道（气管插管或气管切开），患者痛苦大，不易接受，且容易继发肺部感染，但通气效能切实可靠；无创通气不需建立人工气道，患者痛苦小，容易接受，不易继发感染，但通气效能有限。（四）病因治疗如引起呼吸衰竭的原发疾病很多，故在纠正缺氧和C02潴留的同时应针对不同的病因采取相应的治疗措施，以从根本上彻底治愈呼吸衰竭。例如，由严重感染所致的应给积极抗感染治疗；由急性肺栓塞所致的应给予溶栓、抗凝治疗。（五）防治各种并发症呼吸衰竭最常见的并发症是肺部感染、消化道出血、心律失常、酸碱失衡和电解质紊乱。因此在治疗过程中一定要兼顾并发症的治疗。（六）对症支持治疗对危重患者最好在ICU中严密监测呼吸、脉搏、血压、心电图、血氧饱和度、尿量和神志改变，准确记录液体出入量。同时应加强营养支持疗法；积极防治肝、肾功能不全，特别是多器官功能障碍综合征(MODS)，后者是呼衰患者死亡的重要原因。