孕产妇危急重症的

孕产妇危急重症的初步快速诊断呼伦贝尔市人民医院森德•产科急危重是孕产妇死亡的主要原因，孕产妇死亡的前六位原因是：羊水栓塞（死亡率达70%-80%），产后出血（临床上常低估出血量）妊娠合并心脏病：妊娠期高血压疾病[死于并发症、肺水肿、心衰、脑出血、脑水肿及Hellp综合症（延误诊断死亡率可达50%）死于医源性：硫酸镁中毒]肺栓塞，异位妊娠等。•一、急重症的初步快速诊断•当孕产妇出现异常，必须进行相关疾病的初步快速诊断，并迅速检查以便驻时评估疾病的严重程度。•（一）相关疾病的快速初步诊断要点评估项目危险指标考虑诊断呼吸道及呼吸望：发钳，呼吸困难查：皮肤苍白听：肺哮鸣音或罗音心衰肺炎重度贫血哮喘休克的信号查：皮肤：冷湿脉搏：细速≥110次/分血压：收缩压＜90mmHg阴道出血孕早、中、晚期或产褥期问：停经史，是否妊娠，妊娠周数最后一次分娩胎盘娩出情况查：阴道出血量腹部：早孕：腹部有无压痛，反跳痛。中晚孕：有无宫缩，宫体有无压痛。产褥期：宫底高度，有无子宫收缩，乏力，压痛，膀胱胀否产道有无裂伤，胎膜是否完整。※有条件可以做”B”超协助诊断：孕晚期出血不能做阴道检查。流产，宫外孕，葡萄胎胎盘早剥，前置胎盘，子宫破裂，宫缩乏力胎盘残留产道损伤子宫内翻评估项目危险指标考虑诊断高热问：发生在流产后，妊娠期还是产后是否无力，有无尿频，尿急，尿痛查：体温≥38℃浅表呼吸神志不清，颈强直肺：听珍有实音，腹：压痛、肌紧张外阴：有脓性分泌物阴道检查：宫底、宫旁有压痛乳房：红、肿、胀肾区：妊娠期有叩痛查血尿常规补助诊断妊娠合并生殖系统感染、流产并发症泌尿系统感染肺炎产褥感染乳腺炎妊娠期机型肾炎肾盂肾炎评估项目危险指标考虑诊断腹部疼痛可发生在早孕、中晚孕产后问：是否妊娠，妊娠周数查：血压、收缩压∠90mmHg脉搏110次/分体温≥38℃子宫:软硬度大小腹部：疼痛部位有无压痛、反跳痛、肌紧张、有无肿物妊娠子宫有无宫缩、宫体压痛。产后子宫、宫旁有无压痛。※有条件可做”B”超辅助诊断。异位妊娠、晚期流产、卵巢囊肿阑尾炎、附件炎足月或早产临产羊膜炎、胎盘早剥子宫破裂产褥感染•（二）对一下症状的妇女也应该重视，并做适当处理•1、胎膜早破•2、面色苍白、无力•3、虚脱•4、严重头痛•5、视物不清•6、呕吐•7、出血倾向•8、全身水肿•（三）识别高危孕产妇的产科相关急诊•如孕产妇出现下列症状应视为急诊：•1、呼吸困难（心肺疾患）•2、虚弱、脉快、肤冷（休克）•3、妊娠各期及产后的异常出血（产前或产后出血）•4、抽出或昏迷（子痫、脑病）•5、视力模糊、眼冒金星、头痛（如妊娠高血压疾病、子痫前期）•6、持续腹痛（急腹症、胎盘早剥）•7、高热（感染）•8、面色苍白、头晕、无力（重度贫血）•二、急诊的初步处理•处理任何急诊时首先应做到：•1、让患者平静、医务人员的思考要有逻辑、关注患者的需要。•2、要时刻有人关照患者。•3、专人负责、以免造成混乱。•4、呼救：医生在发现急诊病人需要其它医务人员协助准备好急救设备及供应（氧气筒、急救箱等）是应及时呼救，并清相关科室会诊、请上级医生。•5、如患者昏迷则评估其呼吸道是否通畅、呼吸及循环状况。•6、如已经表现为休克、则立刻进行抢救（保持呼吸道通畅、建立静脉通道等)如怀疑休克、应立即治疗、如目前还没有出现休克的表现、但在进一步检查处理过程中有可能发展成为休克，应立即做好休克的预防工作。•7、将患者左侧卧位、下肢抬高、解开衣服。•8、与患者交谈，帮助她们平静下来、并询问有什么症状及疾病的发展过程——协助诊断。•9、在与患者交谈、安顿患者的同时、尽快进行快速检查、包括生命体征（血压、脉搏、呼吸、体温）皮肤颜色、估计失血量评估、症状及体症等。•10、紧急转诊到上级医院。•11、转诊前完成所有紧急治疗和处理。失血量的评估•可以有以下几种出血量的评估方法：•一称重法•失血量（ml)=失血的重量（称重：实际重量—原纱布重量）/1.05(血液比重)•二、面积法：•根据血液渗湿布单的面积估算失血量•单层中单：面积17cm×18cm=10ml血•双层单：面积16cm×17cm=10ml血•四层纱布垫：面积11cm×12cm=10ml血•或按事先测算过的血液浸湿的面积10cm×10cm=10ml•15cm×15cm=15ml计算•三、血红蛋白•血红蛋白每下降1g出血等于400-500ml•四、红细胞•红细胞下降10×10/L血红蛋白至少下降3-4g•五、体克指数•S1=脉搏（次／分）／收缩压（mmHg)：总血容量=体重×8%•S10.5无休克•S1=05.-1血容量丢失20%，失血量1000ml•S1=1.0血容量丢失20-30%失血量1000-1500ml•S1=1.5血容量丢失30-50%失血量1500-2500ml•S1=2.0血容量丢失50-70%失血量2500ml•六、休克程度：轻度失血：血容量丢失20%•中度失血：血容量丢失20-40%•重度失血：血容量丢失40%•七、量具准确测量出血量•※目测法比客观测定少48%±•血及血制品、扩容剂的临床应用•液体治疗在妇产科疾病治疗中占有重要地位，特别是急危重的抢救过程•中做为临床医生必须掌握，血及血制品、扩容剂的临床应用。•一、静脉补夜•静脉补液是处理低血容量的一线措施•这些液体作为初步处理可以救命•并提供控制出血的时间•争取需要得到血源的时机。•二、扩容剂的选择•（一）晶体液——作为首选扩容剂•1、理由⑴与血浆内钠深度相同。•⑵纳不能穿过细胞膜进入细胞内，因此分布于所有细胞外液。•⑶可以透过毛细血管膜，从血管内进入组织间液，从而补充组织间液的丢失。•⑷一般情况下，输入的晶体液仅有1/4停留在血管体内，保持循环血量。•晶体液输入量应至少3倍于丢失量••2、晶体液的选择•⑴生理盐水•⑵乳酸林格液•⑶碳酸氢纳林格液（1000ml格林液+5%碳酸氢纳100ml•葡萄糖不断作为扩容剂使用，除非无其它液体，不用于低血容量的治疗•3、输液速度•⑴最初15-20分钟内快速输入1000ml，•⑵第一小时内至少输血2000ml。•（二）胶体液•1、理由：⑴一般输入晶体1000-2000ml后，再输胶体500ml-1000ml。•⑵有证据证明在急救时，胶体液应用过多可能增加死亡率。•⑶胶体液比晶体流贵•⑷注射用水不能做为静脉输液用，因其可引起溶血，甚至致命。•2、胶体液选择•⑴低分子右旋糖酐（24小时不应超过1000-1500ml，少尿者慎用）•⑵706代血浆（是较好的增容剂），血代，琥珀酰明胶（血淀安）贺斯等。•胶体液在急救复苏时的作用是极有限的•3、输液速度•胶体液输入量总量一天不起过1000ml•（三）输血•1、输血指征•⑴输液后生命体征无改善者•⑵血红蛋白≤70g/L血细胞比容≤24%可以考虑输血。•2、输血效果•⑴输全血：500ml，血细胞比容升高3%-4%•⑵输红细胞：250ml血细胞比容升高3%-4%•⑶输血浆：250ml增加凝血因子工（纤维蛋白原）150ml及其他凝血物质。•⑷输血小板：50ml增加血小板5000-8000/ul•输入液体总量应达到血液丢失的3倍•3、输入各种扩容剂的比例：•失血量占血量的百分比%晶体胶体血液•＜20%（失血＜1000ml)可用晶体•20-40%（失血是1000-2000ml)311•40-80%（失血＞2000ml)311.5•＞80%31≥2缩宫素在产程中的应用•[缩宫素引产与催产]•一、适应证及禁忌证•（一）适应证•1、过期妊娠，无阴道分娩禁忌证者•2、胎膜早破且有感染征象，或胎膜早破＞12小时，孕周≥36周，胎儿成熟者，•3、有潜伏期延长趋势，潜伏期＞8小时，经过休息后排队不协调宫缩和头盆不称者。•4、活跃期继发性宫缩乏力者（排除头盆不称）。•（二）禁忌症•1、明显并没有盆不称或骨盆虽正常，但胎儿巨大，相对头盆不称，不能经阴道分娩者，•2、胎位异常者，如横位、臀位•3、产道阻塞，骨盆狭窄•4、子宫过度膨胀，如双胎，羊水过多，巨大儿等。•5、5胎以上经产妇或35岁以上的初产妇。•6、子宫较大，斑痕，如剖宫产史，肌瘤剔除史•7、胎儿窘迫•8、胎盘功能严重减退者•9、妊娠并发症：如前置胎盘，胎盘早剥，羊水过少等。•10、孕妇不能耐受阴道分娩负荷，如心功能ⅢⅣ的重度肝肾疾患，重度子癣前期并发脏器损伤。•11、缩宫素药物过敏者。二、缩宫素应用方法（一）浓度缩宫素2.5单位放入5％葡萄糖液或生理盐水500ml中。（二）方法一般采用小剂量静脉点滴，先将5％葡萄糖液或生理盐水500ml按8滴/分钟，调整好滴速再将2.5单位缩宫素溶于液体中。有条件使用输液泵控制滴数。（三）滴塑调整根据宫缩强度和频率及胎心音调整滴数。1、每30分钟增加10-15滴/分钟（1ml单位=20滴），直至有好的宫缩（3次/10分钟，每次宫缩持续40秒）出现。2、维持此速度点滴直至分娩。3、如发生过度刺激（宫缩持续＞60秒或10分钟内有4次以上宫缩），应该停止点滴或减慢速度，用宫缩松驰剂使子宫放松。4、如10分钟内没有3次持续40秒以上的宫缩，滴数逐渐增加至50滴/分钟为止。•5、用于引产每日以1000ml溶液为限。•三、监测•（一）记录•至少每30分钟记录一次缩宫素用量及滴速。•（二）监测胎心音•每30分钟听一次胎心，每次1分钟，宫缩之后立即听，宫口开全后，每5-10分钟听一次。•如在宫缩停止后，胎心音久不恢复或超过160次/分钟或低于120次/分钟、或胎心不规律，或胎心监护仪显示胎心有减速，则均表示胎儿窘迫，应立即关闭缩宫素液体，给产妇吸氧，通知医生寻找原则。•（三）观察子宫收缩•将手放在产妇腹部，摸到子宫体部感受子宫肌张力的变化。宫缩时，子宫体部变硬，间隙时变软，每次观察3次以上宫缩，记录其周期，持续时间的规律性，子宫收缩后子宫放松情况，每半小时检查记录1次。•（四）产程进展的观察•产程开始时，根据胎次、产次、宫缩强弱、产程进展情况、适时进行肛查或阴道检查（了解宫口软硬度、厚薄、扩张程度、胎膜是否破裂、羊水性状、颜色、胎方位、胎头下降程度，骨盆大小等）。•（五）产妇一般状况的观察•1、观察体温、脉搏、血压，一般每4小时监测记录1次，有特殊情况随时监测记录。•2、观察产妇有无并发症征象，异常宫缩（持续时间长，收缩过频）子宫过度坚硬，下腹持续疼痛，产妇烦躁不安，警惕有无胎盘早剥，羊水栓塞，药物过敏等并发症。•3、观察饮食摄入情况，宫缩间隙时，间断性摄入一些清淡而且营养丰富的半流质饮食，对不能进食又有呕吐者，应静脉补充能量。•4、观察排尿情况，每2-3小时鼓励排尿1次，防止膀胱充盈，影响胎头下降，延长产程，对膀胱充盈而不能自解者，应行导尿。•5、注意清洁卫生，协助产妇进行个人卫生，胎膜早破者每日外阴清洁2次，并垫无菌会阴垫，以防感染。四、注意事项1、使用缩宫素引产或催产前，应了解在无药物过敏史。2、医务人员专人陪伴，仔细观察并做好记录。3、胎儿娩出前缩宫素只能微量滴入，决不可肌内注射，皮下穴位注射或滴鼻。4、宫口开大2-3cm，发现潜伏期延长，首先行人工破膜观察1-2小时，根据情况再决定是否静滴缩宫素。5、缩宫素可增加新生儿黄疸的发生率，其发生与低纳血症有关，因此建议当输液量＞1000ml时应加用适量含纳制剂，预防新生儿低纳血症的发生。6、缩宫素引产连续使用2-3天仍无效，应该用其它方法引产。7、产房应备有解除强直性子宫收缩的药物（25%硫酸镁10ml)及设备，以便随时抢救。•8、注意观察在宫缩素点滴时，如出现一过性的憋气，呼吸困难或血压下降，应立即停止点滴，即刻给予地塞米松20mg,iv，吸氧，罂粟碱30-60mg，iv，监测生命体征，开放第二第静脉通道。谢谢