11暑_温-

1温病学多媒体教学课件——暑温2病案举例万××，男，12岁，学生。于1973年8月22日就诊。急诊号：1537。病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃内容物。家长自取“感冒药”服，未能取效，热势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，急送医院。症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，脉细弦数。检查：体温40.3℃，脉搏118/分，白细胞计数：总数12000/mm3,中性78%，淋巴22%。瞳孔轻度扩大，对光反射迟钝。3思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治法。4、选择处方。4一、概述1、定义：由暑热病邪引起的，以病初即见阳明气分热盛证候为特征，传变迅速、易伤津耗气，多闭窍动风之变的急性外感热病，发于夏季。2、沿革：《内经》中有病暑之名吴鞠通首创暑温之名,认为是“暑病之偏于热者”。3、类型：暑温本病暑温兼湿暑温兼证暑湿兼外寒暑温类证：冒暑、暑秽、暑厥、暑风、暑瘵等5二、病因病机1、病因：暑热病邪挟湿——暑湿病邪2、发病条件：天气炎热外界条件天暑下逼，地湿上蒸贪凉受泠兼受外寒体内条件元气素虚饮食起居失常，湿邪内生6病理变化：暑入阳明暑伤津气津气欲脱阳气外脱暑湿困阻中焦暑湿弥漫三焦暑湿化燥暑伤肺络暑入营血暑入心营痰瘀滞绺暑入血分暑热动风暑伤心肾7三、诊断要点1、诊断依据：发病季节——暑季（夏至到处暑）典型症状——初起即见阳明热盛见证，病变过程中变化多、传变快，易有津气外脱、内闭、动风、动血等危重证候。2、鉴别诊断：冒暑：为夏季感冒，以上焦肺卫见证为主；暑秽：为暑秽交阻中焦脾胃之病。湿温：参“湿温”章83、辨证环节：）辨病邪性质，明有无兼挟——辨兼湿、寒等邪，以判断暑温本病、暑温兼湿、旱湿兼寒等病证。）辨热势高低，明病情轻重——热势愈盛，持续越久，越易发生变证）辨病理特点，明传变趋势——“风火痰”为本病的基本病机，注意神志异常、呼吸微弱、抽搐、面色苍白、脉细微等症状的发生。9四、辨证论治治则：清暑泄热治疗大法：初用辛凉——辛寒清气、涤暑泄热继用甘寒——甘寒清热生津益气再用酸泄酸敛——甘酸益气敛津、酸苦泄热王伦：“治暑之法，清心利小便最好”101、气分证治（一）暑温本病（1）暑入阳明症状：壮热，汗多，头痛且晕，面赤气粗，口渴，齿燥，或背无恶寒，苔黄燥，脉洪数或洪大而芤。辨证要点：“四大”证。治法：清暑泄热，如津气受伤兼益气生津方药：白虎汤、白虎加人参汤11（2）暑伤津气症状：身热息高，心烦溺黄，口渴自汗，肢倦神疲，脉虚无力。辨证要点：暑热较盛而津气损伤较甚治法：清热涤暑，益气生津方药：王氏清暑益气汤清涤暑热：西瓜翠衣、黄连、知母、竹叶；益气生津：西洋参、石斛、麦冬、粳米12（3）津气欲脱症状：身热已退，汗出不止，刷喝欲脱，脉散大。辨证要点：身热骤退，大汗，脉散大（血压下降）治法：益气敛津，生脉固脱方药：生脉散本方用于暑热之邪已退者，徐灵胎：“不可徇俗而视为治暑之剂”。13（4）热结肠腑症状：甚灼热，日晡为甚，腹胀满硬痛，谵语狂乱，大便秘结或热结旁流，循衣摸床，舌卷囊缩，苔黄燥，脉沉细。辨证要点：以身热、腹满硬痛、便秘、苔黄燥其刺为主症。治法：通腑泄热，热毒盛者伍以清热解毒。方药：调胃承气汤，解毒承气汤。14（二）暑温夹湿（1）暑湿在卫症状：身热，微恶风寒，头痛胀重，身重肢节酸楚，无汗或微汗，脘痞，口不渴，舌尖红，苔白腻或微黄腻，脉浮滑数或濡数。辨证要点：以发热恶寒、汗出不畅、头身困重、胸闷脘痞为主症。治法：透邪达表，涤暑化湿。方药：卫分宣湿饮、新加香薷饮。15（2）暑湿困阻中焦症状：壮热烦渴，汗多溺短，脘痞身重，脉洪大。辩证要点：以阳明“四大”症，同时兼见脘痞身重为主症。治法：清热化湿。方药：白虎加苍术汤。16（3）暑湿弥漫三焦症状：身壮热，面赤耳聋，胸闷，咳痰带血，脘痞，不甚渴饮，小便短赤，下利稀水，舌红赤苔黄滑。辨证要点：见上中下三焦症状。治法：清热利湿、宣通三焦。方药：三石汤172、营血分证治（1）暑伤肺络（暑瘵）症状：身灼热，烦渴，头目不清，骤然咯血、衄血，咳嗽气粗，舌红苔黄，脉细数。辨证要点：发生于壮热之后，来势急，出血量可多可少，但如见面苍、唇紫们烦躁不安，应引起高度重视。治法：凉血解毒、清络宣肺。方药：犀角地黄汤加银翘散（方中去荆芥、豆豉、薄荷等，如有阳气外脱之象，应及时用补气固脱法。）18（2）暑入心营症状：灼热，烦躁，夜寐不安，时有谵语，神昏，谵语妄言，或昏愦不语，舌红绛，脉细数。或突然昏倒，不知人事，身热肢厥，气粗，舌绛，脉数。（暑厥）辨证要点：营分证＋热闭心包治法：清营泄热，清心开窍方药：清宫汤、安宫牛黄丸等；可配合针刺人中、十宣、曲池、合谷等，或用红灵丹、行军散等成药。19（3）暑热动风（暑风、暑痫）症状：灼热，四肢抽搐，甚或角弓反张，牙关紧闭，神迷不清，或喉有痰壅，脉弦数。辨证要点：发生于高热之后，如抽搐持续则预后不良，或易留下后遗证。治法：清泄暑热，息风定痉。方药：羚角钩藤汤本证的治疗应注意祛除引起动风的原因；每与清心开窍剂同用；对痰涎壅盛者，加用胆星、天竺黄、竹沥或猴枣散以注意清化痰热，或及时吸痰；可配合虫类息风药。20（4）暑入血分症状：灼热躁扰，斑疹密布，色紫黑，神昏谵语，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，角弓反张，喉中乌黑声漉漉，舌绛苔焦。辨证要点：多从气营分证发展而来，主症为“动血”。治法：凉血解毒，清心开窍。方药：神犀丹合安宫牛黄丸犀角、金汁、银花、连翘、紫草、板蓝根、黄芩、生地、玄参——凉血解毒天花粉（生地、玄参）——养阴生津豆豉（紫草、生地）——凉血透斑石菖蒲——化痰开窍21（5）气营两燔症状：壮热，头痛如劈，口渴饮冷，心烦躁扰，甚或谵语、神昏，或有斑疹隐隐，舌绛，苔黄燥，脉弦数或洪大有力。辨证要点：以壮热、烦渴、苔黄燥为气分热炽之象，躁扰昏谵、舌绛是热在营分之征，二者同时并见为本病辩证要点。治法：清气凉营，解毒救阴。方药：玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方223、后期证治（1）暑伤心肾症状：心热烦躁，消渴不已，麻痹，舌红绛，苔黄燥。辨证要点：发生于后期，属肾水不济心火。治法：清心火，滋肾水方药：连梅汤黄连——苦寒清心火乌梅——配合黄连酸苦泄热配合生地、麦冬酸甘化阴生地、麦冬、阿胶——甘寒养阴23（2）暑湿伤气症状:身热自汗，心烦口渴，胸闷气短，四肢困倦，神疲乏力，小便短赤，大便溏薄，苔腻，脉大无力或濡滑带数为暑湿内蕴兼有气虚之象。辨证要点：以四肢困倦、脉虚、胸腹满闷、苔腻为主症。治法：清暑化湿，培元和中。方药：清暑益气汤。24（2）余邪未净，痰瘀滞络症状：或有低热，心悸烦躁，手足颤动，神情呆纯，默默不语，甚或痴呆，失语，或手足拘挛，强直，或抽搐、瘫痪。辨证要点：见于后期，易发生于神昏、痉厥持续较久者。治法：清解余邪，化痰祛瘀，方药：三甲散加减。地鳖虫、炒鳖甲、炮山甲、僵蚕——通络化痰柴胡——配合鳖甲入阴以透邪桃仁——活血破瘀25病案举例万××，男，12岁，学生。于1973年8月22日就诊。急诊号：1537。病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃内容物。家长自取“感冒药”服，未能取效，热势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，急送医院。症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，脉细弦数。检查：体温40.3℃，脉搏118/分，白细胞计数：总数12000/mm3,中性78%，淋巴22%。瞳孔轻度扩大，对光反射迟钝。26思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治法。4、选择处方。27参考答案1、病名：暑温2、病因：暑热病邪3、病机：暑热犯于心营，神机失运，肝风欲动4、治法：清心凉营泄热，开息风5、选方：清营汤加至宝丹