导管感染最终版

导管相关感染血管内导管动脉导管静脉导管外周导管外周中心导管中间导管中心静脉导管主要相关指南1.美国感染协会：血管内导管相关感染诊断和管理指南2009更新（2009）2.美国CDC：预防血管内导管相关感染指南（2011）3.英国肾病协会：临床实践指南-血透血管通路（2011）4.澳大利亚肾病协会：血透导管感染的治疗（2012）5.欧洲最佳指南：EBPG在诊断、预防、治疗CRBSI的立场声明（2010）6.美国放射协会：预防血管内导管相关感染指南–静脉导管置入和维持放射学有关部分（2012）7.美国肾病护理协会：血透导管护理-目前北美护理实践建议（2010）8.美国肾病基金会：KIDGO临床实践与建议-血管通路（2006）9.加拿大肾病协会：血液透析临床实践指南（2006）OUTLINE导管相关性感染一、定义二、诊断三、治疗四、预防五、总结虽指南产地不同，但多数参考美国CDC血管内导管感染预防指南（2011）和美国肾病基金会：KIDGO临床实践与建议-血管通路（2006），大同小异。一、导管相关感染的相关定义(1)出口部位感染(exitsiteinfection)指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生物,可伴有其他感染征和症状,伴或不伴有血行感染。(2)隧道感染(tunnelinfection)指导管出口部位,沿导管隧道的触痛、红斑和(或)2cm的硬结,伴或不伴有血行感染。(3)皮下囊染(pocketinfection)指完全植入血管内装置皮下囊内感染性积液;常有表面皮肤组织触痛、红斑和(或)硬结;自发的破裂或引流,或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血感染。(4)导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI)指留置血管内装置的病人出现菌血症经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源。感染发生率各种类型导管的血行感染发生率不同以千导管留置日统计,为(2.9～11.3)/1000导管日。血行染发生率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢的周围静脉导管,而经皮下置入静脉输液港及中长周围脉导管的感染发生率较低;以导管感染发生率来计算,长留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高,周围静脉置针发生感染率最低。※凝固酶阴性葡萄球菌※金葡菌※肠球菌※革兰氏阴性杆菌肠杆菌属铜绿假单胞菌肺炎杆菌大肠杆菌※念珠菌37%13%13%5%4%3%2%8%常见CRI病原体构成不同机构菌谱有差异CRBSI微生物来源排序第2.污染的接头：自身：皮肤寄生菌；外源：医护人员手。第1.皮肤:外源：医护人员手；污染的消毒液。第四.远处感染灶血源传播第3.污染的注射液：外源：输液、药物内源：生产商第四.未知微生物引起导管感染的方式有以下3种:(1)皮肤表的细菌在穿刺时或之后,通过皮下致导管皮内段至导管;(2)一的微生物通过血行播散到导管,在导管上黏附定植,引起CRBSI;(3)微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌殖,引起感染。其中,前两种属于腔外途径,第三种为腔内途径。在短期(1周)留置的导管如周围静脉导管、动脉导管和无套囊非隧道式导管中通过腔外途径感染最为常;在长期(1周)留置的导管如带袖套式的隧道式中心脉导管、皮下输液港和经外周中心静脉导管中,腔内定植主要机制。二、诊断1、确诊：具备下述任一项,可证明导管为感染来源:(1)有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000CFU),同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物;(2)从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养,两者菌落计数比(导管血:外周血)≥5∶1;(3)从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h;(4)外周血和导管出口部位脓液培养均阳性,并为同一株微生物。2、临床诊断具备下述任一项,提示导管极有可能为感染的来源:(1)具有严重感染的临床表现,并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性,但血培养阴性,除导管无其他感染来源可寻,并在拔除导管48h内未用新的抗生素治疗,症状好转;(2)菌血症或真菌血症病人,有发热、寒战和(或)低血压等临床表现且至少两个血培养阳性(其中1个来源于外周血),其结果为同一株皮肤共生菌(例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。3、拟诊具备下述任一项,不能除外导管为感染的来源:(1)具有导管相关的严重感染表现,在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退;(2)菌血症或真菌血症病人,有发热、寒战和(或)低血压等临床表现且至少有1个血培养阳性(导管血或外周血均可),其结果为皮肤共生菌(例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。三、治疗抗生素治疗一旦怀疑血管内导管相关感染,无论是否拔除导管,除单纯静脉炎外均应采集血标本,并立即行抗生素治疗。根据临床表现和感染的严重程度,以及导管相关感染的病原菌是否明确,可分为经验性抗生素应用、目标性抗生素应用以及导管相关血行感染严重并发症的处理。•经验性抗生素应用：鉴于危重病人发生导管相关感染后,易导致感染性休克或加重器官功能损害,早期的经验性药物治疗就显得很有必要。导管相关感染的初始抗生素应用通常起始于经验性治疗,而初始抗生素药物的选择则需要参照病人疾病的严重程度、可能的病原菌,以及当时当地病原菌流行病学特征。一项3189例次深静脉导管的病原学监测显示,表皮葡萄球菌(15.6%)、金黄色葡萄球菌(13.8%)、铜绿假单胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鲍曼不动杆菌(6.2%)是5种最常见的病原菌。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占到60%～91%,凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80%以上。因此,鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌,且存在高耐药性,糖肽类抗生素药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。•目标性抗生素应用及疗程：目标性抗生素治疗可进一步提高导管相关感染的治疗成功率。导管相关感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明确,应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗生素,使经验性治疗尽快转变为目标性治疗。•若抗生素治疗反应性好,病人无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体,可进行短疗程(2周以内)治疗。若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症,抗生素应用的疗程应该延长(感染性心内膜炎4～6周,骨髓炎6～8周,感染性血栓性静脉炎4～6周)。植入隧道式深静脉导管或植入装置的病人并发导管相关感染,如表现为隧道感染或者植入口脓肿,需要移除导管和植入装置,并且进行7～10d的抗生素治疗。•由于凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低,单纯拔管后感染有可能得到控制,但多数专家仍建议接受抗生素治疗5～7d。•甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)导致的导管相关感染,应根据药敏选择耐酶的青霉素或头孢菌素。有研究显示,耐酶的青霉素对细菌的清除优于万古霉素。MRSA导致的导管相关感染,以及病原学为MSSA,但病人对于β内酰胺类药物严重过敏时,可选择糖肽类抗生素药物或利奈唑胺。•推荐意见:金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染,抗生素药物治疗至少2周(推荐级别:B)。一旦诊断为念珠菌性导管相关感染,应立即拔除导管,而且均应进行抗真菌治疗。有研究显示在抗生素应用前拔除导管,可缩短抗真菌治疗的疗程。导管引发的念珠菌血症,若仅拔除了导管,而没有进行全身性抗真菌治疗,有导致真菌性眼内感染的可能。抗生素疗程至临床症状和体征消失和最后一次血培养阳性后2周。•目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后抗生素选择和疗程的研究。根据病人感染严重程度,选择敏感的抗生素,必要时联合治疗,一般拔除导管后抗感染治疗10～14d。ERBP-2010CRBSI治疗ERBP推荐：D.2.1试图拯救导管时，应该同时运用抗生素封管和全身性抗感染治疗。D.2.2金葡菌感染的导管只有在其拆除和更换有问题时才挽救性治疗。D.2.3尿激酶和其他溶栓剂封管不推荐。CRBSI时单独使用肝素封管不鼓励。ERBP-2010CRI治疗表2.封管液抗生素浓度a抗生素万古霉素庆大霉素妥布霉素米诺环素头孢唑林头孢他啶浓度（mg/ml)）2.5-254-40b531010a:可以1:1或1:2与枸橼酸钠或者肝素混合。b:4mg/ml为最佳浓度，因为外泄有毒性。导管感染治疗-KDOQI20067.4感染导管/穿刺盒的治疗应该基于感染类型和程度。7.4.1所有导管相关性感染，除了出口感染，要强调按怀疑的微生物静脉给予适当的抗生素治疗（A）。7.4.2抗生素选择应基于微生物学。7.4.3大多数病人在抗生素治疗后72小时内尽早更换导管，而且这种更换不需要等待血培养阴性（B），停止抗生素治疗1周后要做血培养追踪。7.4.4穿刺盒感染要全身性抗感染和冲洗，结合生厂商的建议。•导管拔出后，根据临床表现延迟植入新导管、或经导丝更换换管。•血管通路选择有限的患者，给予全身性抗感染与抗生素封管结合治疗挽救导管。•多学科合作，按照指南建议，可以降低CRI.2012澳洲临床建议（基于III极IV极水平证据）：•CRI发生时拔管为第一考虑。2009美国感染协会指南四、预防头号CRI危险因素：置管前、插管处皮肤细菌过多•皮肤是防御微生物第一道防线；•皮肤微生物群：80%定居在皮肤表皮层头五层上皮；3.棘层1.角质层2.颗粒层4.基底层5.真皮层•当皮肤被穿破：完整性被破坏，感染风险增加。增加操作成功率减少皮肤创伤-超声波引导洗必泰搓擦核心手段:皮肤清洁和消毒皮肤菌群防止导管周围细菌进入皮肤导管插入点皮肤消毒方式洗必泰/酒精：30秒搓擦/30秒干燥消毒剂效果2011CDC指南:2与3之间，哪一种更优秀是未决问题。1.70%酒精：立刻杀菌。2.10%聚丙烯吡咯酮碘：用后必须等待2-3分钟完全干燥；遇有机物立刻灭活。3.洗必泰/酒精：酒精立刻杀菌，洗必泰浓度大于0.5%维持抑菌效果48小时。美国CDC2011-皮肤准备1.2.3.4.5.外周静脉导管插管前：用抑菌剂清洁皮肤（70%酒精、碘酒、含酒精的洗必泰）（IB）。CVC和动脉导管插入前、换敷料中：用0.5%洗必泰，有洗必泰禁忌的可换碘酒、70%酒精（IA）。洗必泰与碘伏在皮肤准备上无对照研究。未决问题。洗必泰对小于2月的婴儿的安全性和有效性无结论。未决问题。放置导管前根据消毒剂厂家要求让皮肤消毒剂先干燥。（IB）插管术野准备：消毒屏障最大化帽子、口罩、手术衣、手套、手术单（MaximalBarrierPrecautions，MBP）插管消毒范围：以穿刺点为中心，直径30cm，由内向外30秒，用力涂抹，重复三次；待干；再插管。插管手术消毒范围澳大利亚卫生感染监测预防&结核病控制中心血液透析导管2013指南第二号CRBSI危险因素：接头（HUB）不洁插管10天以上发生的CRBSI可能与接头污染有关。原因：管道或者接头不清洁；消毒方式不对（消毒剂未干）；接头设计有关。KDOQI-2000CRB预防方案1、打开导管盖子前，用聚维酮浸泡的纱布包裹两个接头5分钟；2、整个操作过程，护士必须戴口罩；3、护士在连接时必须带一次性手套；4、盖子一打开，接头表面马上用聚维酮浸泡的纱布擦洗；5、导管接头要马上接上，尽量减少暴露空气中的时间；6、透析结束或其他原因打开接头时，这些程序要重复；7、尽量减少使用透析导管，如果有感染问题要马上上报。按照KDOQI-2000指南，导管护理前瞻观测性研究：402例患者932条卡夫导管接头处理方式普通处理消毒液搓擦时长9月12月CRI发生率(1000导管日)6.71.86导管相关性感染降低4倍,P0.05BeathardGA:Cathetermanagementprotocolfor