导管的进展

导管的进展与置管的技巧河南中医学院一附院血液净化中心卢跃卿内容提要导管的进展置管的技巧导管的护理并发症处理导管的进展导管的种类（短期、长期、腹透导管）短期导管系列长期导管系列长期导管的进化Quinton®DialysisCatheters久负盛名的一家专注于血透及腹透导管生产厂家（导管的种类））短期（急性）透析导管系列Mahurkar*短期透析导管系列12Fr三腔导管350-400ml/min13.5FrQplus高流量导管450ml/min11.5Fr双腔导管300-350ml/min其他：8Fr，10Fr双腔导管，适用于儿童及其他特别用途。Covidien短期导管管腔设计Quinton单腔导管SE&CE8FrSingles&KitsMahurkar双腔导管SE&CE8,10,11.5,13.5FrSingles&KitsMahurkar三腔导管CEKits12Fr短期导管系列三种形状：直头、弯头（M形）和豫弯型导管。各种长度：13.5cm,16cm,19.5cm,24cmMahurkar11.5Fr直头、弯头和豫弯形状，13.5cm,16cm,19.5cm&24cm长度可选300-350ml/min适用于血液透析、血液灌注、血浆置换等。对应肾脏科、太空耐磨材料接头硅胶外延管双“D”管腔，聚氨酯（PU)材料激光切槽或侧孔设计Mahurkar*Qplus™高流量13.5Fr短期导管高流量，可达450ml/min激光切槽，减少血栓形成、减少贴壁，提高血流量防损伤“绿色”管尖激光切槽13.5Fr,450ml/min流量自我冲刷能力减少血栓和血栓引起的感染血流在导管表面和导管腔内通过，自我冲刷作用不会发送血液湍流或侧孔血流淤滞减少贴壁梗阻更大的开口面积不易造成贴壁阻塞切槽的方向最大限度的提供血流通路流速高/动脉端抽吸负压小血流动力学模型证实流速更高激光切槽开口更易抽吸血液激光切槽工艺优于机械冲钻侧孔表面和边缘更光滑，不易形成血栓或细菌膜激光切槽Benefits激光孔与机械空的差别激光孔和机械孔动静脉压的变化-150-100-50050100150050100150200250300350400450500Flow(ml/min)Pressure(mmHg)Sideholes(VenousPressure)Sideholes(ArterialPressure)SideSlots(VenousPressure)SideSlots(ArterialPressure)Mahurkar12Fr三腔管增加第三腔用于给药、采血及输液等，方便临床12Fr，血流和感染率与双“D”管腔导管无统计学差异13，16，20，24cm长度可选350-400ml/min第三腔用于给药，输血等激光切槽防损伤“绿色”管尖Mahurkar*12Fr三腔导管Published,Peer-ReviewedClinicalStudiesContreras,AJKD(August,2003):1、Mahurkar12Fr三腔导管与双腔导管相比，导管相关感染无增加。2、Mahurkar12Fr三腔导管与双腔导管相比，理想血流获得率均为100％。血透导管临床实践指南基本原则（CPG2.4)K/DOQIDIALYSISACCESSUPDATE2006在开始透析前置管，短期导管管尖应该在上腔静脉内并且在插入时用透视或胸片确认无涤纶套导管（短期导管）只能用于住院病人并且留置期不超过1周。短期股静脉导管只能用于卧床病人股静脉导管应该有合适的长度以输送高流量血液并将再循环减到最小。不能达到下腔静脉的导管常不能提供300ml/min的血流。更长的导管(24to31cm)更易达到理想的位置，尽管这样会因导管较长而产生更多阻力长期（慢性）透析导管系列Covidien长期导管系列QuintonPermcathMahurkar13.5FrMahurkarMaxidTalPalindromeCovidien长期导管系列QuintonPermcath(19Frwidestpartoval,15Frpaediatric)硅胶材质;血流量可达300ml/min-380ml/min13(28）cm,19(36)cm,23(40)cmMahurkar13.5Fr硅胶材质;血流量可达300ml/min-380ml/min19（36）cm，23（40）cm,28(45)cm,33(50)cmMahurkarMaxid14.5FrDualLumenCarbothane™材质;血流量可达450ml/min19（36）cm，23（40）cm,28(45)cm,33(50)cmTalPalindrome14.5FrCarbothane™材质;血流量可达500ml/min19（36）cm，23（40）cm,28(45)cm,33(50)cm.部分品种最长55（72）cm.QuintonPermcath扁椭圆形血流量可达300ml/min-380ml/min硅胶材质阶梯形管尖扁椭圆形；硅胶材质阶梯形管尖设计Mahurkar13.5Fr双”D”管腔硅胶材质血流量300ml/min-380ml/min阶梯形管尖双“D”管腔；硅胶材质阶梯形管尖MahurkarMaxid14.5FrCarbothane™材质（聚碳酸酯基聚氨酯或优化聚氨酯材料），抗打折性能优异配套单向阀撕脱鞘：减少出血和预防气拴14.5Fr,高流量，可达450ml/min阶梯形管尖无侧孔双“D”管腔阶梯形管尖；无侧孔14.5Fr高流量，优化聚氨酯材料MahurkarMaxid（优化聚氨酯材料）抗打折图示0501001502002503003504004505001.751.501.411.25ArterialPressure(-)ArcWidth(in.)导管弯曲弧度Vs.动脉端压力*400ml/min流速时的动脉端压MAXID™BardOpti-Flow®MedCompAsh-SplitCath™单向阀安全撕脱鞘防止空气栓塞和过多出血FlowGuard单向阀撕脱鞘技术预防空气栓塞，减少出血可滑动阀门使用方便，不影响手术操作PTFE材料光滑，易撕脱锁环允许扩张器在鞘内旋转和固定表面光滑插入阻力小撕脱鞘柄容易持握和撕脱Maxid无侧孔设计：应该有侧孔或无侧孔？TWARDOWSKI&MOORE无证据支持侧孔可用改善血流和延长导管寿命侧孔边缘毛糙侧孔提供血栓形成的抛锚点血栓从导管外面长入管腔内，极难除去远端的肝素封管液可以通过侧孔漏入血液侧孔还可能在血流梗阻部位损伤血管内膜Z.J.Twardowski&H.L.Moore.SideHolesattheTipofChronicHemodialysisCathetersareHarmful.JournalofVascularAccess,Vol2,8-10,2001Covidien长期血透导管－MahurkarMaxid应该有侧孔或无侧孔？TALetal.presentation•研究提示无侧孔导管的感染率降低•无侧孔导管的生存率较高•平均血流在有侧孔和无侧孔导管间无区别MichaelG.Tal,etal.Comparisonofsideholeversusnonsideholehighflowhemodialysiscatheters.HemodialysisInternational,Vol10,63-67,2006侧孔血栓形成侧孔血栓剥掉新型导管的出现Palindrome™ForwardThinkingThinkingForward长期导管的进化阶梯形管尖分裂形管尖对称螺旋“Z”形管尖TalPalindrome14.5Fr对称螺旋“z”形管尖14.5Fr,优化聚氨酯材料激光切槽对称螺旋“Z”形管尖；2004年美国医学设计大奖：导管正反接时再循环率小于5％激光切槽：自我冲刷（flash），防血栓，防贴壁，减少感染Carbothane材料（聚碳酸酯基聚氨酯），抗打折性能优异配套单向阀安全撕脱鞘改良的新型隧道针在猪模型上对Palindrome与标准透析导管的再循环率的比较】JVIR,Vol.16,no.9,September2005MichaelG.Tal,MD【目的：在活体内评价带对称管尖设计的新型双腔导管、阶梯形管尖设计导管和分裂型管尖设计导管的再循环率。】【材料和方法：12支导管植入3只70公斤重雄性猪。……。分别在300mL/min,400mL/min,and500mL/min血流速度时测量再循环率。然后反接透析血路，管尖在右心房中进行测量，在上腔静脉中再重复测量。】结果：在上腔静脉和右心房中测量Palindrome(TycoHealthcareGroupLP,Mansfield,MA)的再循环率为0％；当血路反接时Palindrome管尖在上腔静脉中的再循环率为0％，在右心房测量为1％(0-3%)。分裂型管尖导管的再循环平均在上腔静脉中为1％（0％－10％），在右心房为0％；当血路反接时分裂型管尖导管的再循环率在上腔静脉中为11％（9－16％），在右心房中为13％（7－18％）。阶梯形管尖导管，再循环率为1％（0－5％）；当血路反接时，阶梯形管尖导管再循环率平均为23％（18－30％）。在血路反接时，Palindrome的再循环率明显低于分裂型管尖导管和阶梯形管尖导管。结论：在活体实验的初步结果显示，在血路反接时，Palindrome与目前市场销售的分裂型管尖和阶梯形管尖导管相比，Palindrome的再循环率最小。对称螺旋“Z”形管尖的再循环观测结果动静脉端反接时，Palindrome与标准透析导管再循环率的比较结果阶梯形管尖(31%)分裂形管尖(16%)TalPalindrome(2%)K/DOQI指南建议(5%)MichaelG.Tal.ComparisonofrecirculationpercentageofthePalindromecatheter&standardhemodialysiscathetersinaswinemodel.JVIR,Vol.16,no.9,September2005动静脉端反接研究显示透析治疗是反接率达27%～57%，是频繁发生的导管功能不良所致(血栓，纤维蛋白鞘，位置性阻塞，导管移位)和血流不足所致.1反接导管可能恢复导管功能，但是同时会导致再循环率显著增加。目前多数导管设计的普遍缺点就是动静脉端反接时出现很高再循环率，导致透析不充分.2,31.MJOliveretal.Randomizedstudyoftemporaryhemodialysiscatheters.InternationalJournalofArtificialOrgans,Vol.25,no.1,20022.LynneSenecaletal.Bloodflow&recirculationratesintunneledhemodialysiscatheters.ASAIOJournal,Vol.50,pp94-97,20043.Twardowski,ZJetal.Allcurrentlyusedmeasurementofrecirculationinbloodaccessbychemicalmethodsareflawedduetointradialyticdisequilibriumorrecirculationatlowflow.AJKD,Vol32,no.6,1998为什么Palindrome反接时仍有很低再循环率？（flash）Palindrome导管与其他导管比感染率、纤维鞘形成率均低感染发生率：Palindrome导管相关感染发生率约为1.3/1000带管日其他导管相关感染发生率约为2.2-2.5/1000带管日纤维鞘形成率：TalPalindrome的发生率为(10/115,8.7